原因分类
设备故障
人因
未知
数量
375
289
3
所占比例
56.22％
43.33％
0.45％
原因分类
设备故障
人因
未知
数量
295
193
4
所占比例
59.96％
39.23％
0.81％
数量
设备故障
人因
未知
393
164
4
所占比例
70.06％
29.23％
0.71％
• 完全因人的基本行为规范导致的占 40/%以上 • D209/109大修70%以上的事件为人 因，实际上要高于这个百分数
防人因失误策略（2/3）
针对程序型人因失误的纠正措施
正确使用程序 质疑的态度 工作规范化 （职业标准） 基本原理培训
解决程序型人因失误，如：
不执行规程 执行错误规程 不理解程序
防人因失误策略（1/3）
针对知识型人因失误的纠正措施
加强沟通 基本原理培训 提高解决问题 工作过程培训 的技能
工作规范化
核电厂人因管理
运行部 王俊鹏
2010年12月20日
目 录
一、为什么要进行人因管理？ 二、防人因失误的基本概念
三、防人因工具介绍
四、人因失误案例分析 五、 大亚湾防人因失误的经验
六、关于人因管理的一些思考
一、为什么要进行人因管理？
我们来看看岭澳核电站2002年第2/3/4季度24小时 事件单的根本原因分析 下面三个表是2002年第2/3/4季度24小时事件 单按原因分类分布情况如下（其中运行部门所报 的事件分别占61%、63%、58%）
人因失误的3种类型
高
理解错误 过错类型
基于知识型 专 注 度 基于程序型
疏忽 理解偏差
绩效模型
基于技能型 高
低 低 熟悉度
三类失误的比较
类 型 内容 发生在熟悉的环境、熟悉 的工作中 1.无意识的行为-疏忽/过失 2.资深员工自信自满，在 从事非常熟悉的工作时所 犯的失误 不恰当的程序 程序的错误运用 不遵守程序 无章可循 过程复杂 第一次做 心理机理 电厂中的表现 失误 率 影响因素
防人因工具的使用
执行，起作用的人为因素
人因管理的目标
通过人因管理，使工作人员在日常的工作中有 意识、自觉地采用防人因失误工具，以有效地 控制或避免人因失误的产生。
人因失误的3种类型 Resmussen & Jensen 于1974年提出的关于人因失误分类的理 论：技能型失误，程序型失误以及知识型失误。理解三种失 误类型需要具备对于人的思维过程的专业知识。 技能型失误指的是执行非常熟悉并且经常执行的任务时犯下 的错误。熟悉的环境和频繁进行的日常工作使大脑处于放松 状态，注意力未集中在当前的工作上，犯错从来不是有意的 ，而是无意的失误或疏忽。 程序型失误指的是使用书面指令时犯下的错误。执行任务 的人始终在思考，但有意的行动导致了无意的后果，这区别 于技能型失误的特征：无意的行动导致了无意的后果。 知识型失误是在没有已知的准则存在时犯下的错误。当事 人不再有任何已知的经验和准则可以依靠，帮助他决定怎么 办，大脑根据过去学到的原则，运用解决问题的技巧来处理 当前面临的问题，决定都是在意识清醒的状态下做出的。
对员工：
减少人因失误的工具为：明星自检，质疑三部曲，程序 使用和遵守，准确的沟通，不确定或不安全时的停顿，同 行监督和帮助。 理解任务；只要时间许可，下令人和接令人应该充分交流 和讨论，澄清疑问，确保接令人充分理解将要执行的任务 ，明确任务要点和难点； 明确风险；员工在执行任务前还要预测可能的失误和意外 ，可能造成什么后果，特别是最大后果。在工作过程中出 现了失误或未曾预料的新情况，要重新进行风险分析； 使用程序；执行任务必须使用程序，在理解程序的基础上 严格执行程序。程序的含义是广义的，没有完全适用的程 序时先要准备一份符合操作现实和质保要求的临时程序。 发现了程序的错误要及时提出，经过必要的修改和批准后 再执行；
防人因失误理念（1/3）
个人犯错
设计缺陷 规程缺陷
事件
组织缺陷
多一些屏障 少一些失误
防止人因失误理念之一 纵深防御，构筑防人因失误立体系统
防人因失误理念（2/3）
人 因 失 误 的 10 大 陷 阱 1. 时间压力 2. 环境干扰 3. 任务繁重 4. 面临新情况 5. 休假后第一个工作日 6. 醒来后半小时 7. 指令模糊或有误 8. 过于自信 防止人因失误理念之二 要从组织层面 设法消除陷阱
旧理论和新理论的比较
• 基于个人的模型
– 传统观念认为个人是“引起”事故的原因，对 犯错人员进行点名批评、责备，使其羞愧。 – 假定过失或错误的原因是疏忽、精力不集中、 不仔细、缺乏知识或技能、态度不积极或者许 多其他过失之一。 – 利用对纪律的强调和敬畏来提高安全程度。
旧理论和新理论的比较
• 基于系统的模型
– 认识到整个体制对错误的形成都有贡献 – 承认组织文化、人－系统接口的设计以及环境 要素会为“潜在失误”创造条件 – “潜在失误条件”会诱发人员犯错 – 认识到个人的局限性，个人犯错是不可避免的 – 因此，构建体制时应当预见到个人犯错的可能 性并努力减轻其引起的后果
人因应用于整个工作循环
管理：持续改进人因管理 设备以及流程的设计

要求操作人员提前准备文件 确保操作人员理解工作任务 明确本次操作关键点 明确操作失误的风险和后果 提示与本操作相关的经验反馈 确定应变或恢复措施 坚持落实操作验证制度 监护操作：失误后有立即后果的操作 独立验证：失误后有长期后果的操作 鼓励操作人员提出疑问 确保主控室和隔离办的信息沟通 观察操作过程并识别和纠正行为偏差
以上三种失误分类理论对于减少人因失误显得非常 重要，因为需要针对不同的失误类型选择不同的预 防失误的工具。失误的类型取决于当事人执行任务 时的思维模式，不取决于所执行的任务。 知识型任务发生失误的概率高于程序型任务，程序 型任务发生失误的概率高于技能型任务，但事件的 严重程度不取决于失误类型，三种失误类型均可能 导致后果严重的事件； 员工经常犯的是技能型错误，班组长经常犯的是程 序型和知识型错误，经理经常犯的是知识型错误。
失误类型是根据个人知识、技能、经验及其精神状态
划分，而不是取决于活动本身；
失误后果的严重性不是简单地体现在失误的类型上， 如单纯技能型失误造成的后果不亚于复杂的程序型或 者知识型失误； 防范措施、纠正行动或行为训练的有效性，要与具体
行为模型紧密结合。
人因失误十大陷阱及影响
人因失误十大陷阱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 时间压力 环境干扰 任务繁重 面临新情况 休假后第一个工 作日 醒来后半小时 指令模糊或有误 过于自信 沟通不准确 工作压力过大 影响因素 关注度、熟悉度 关注度、熟悉度 关注度、熟悉度 熟悉度 关注度、熟悉度 关注度 熟悉度 关注度、熟悉度 关注度、熟悉度 关注度、熟悉度 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 技能型失误 √ √ √ 程序型失误 √ √ √ 知识型失误 √ √ √ √ √
挑战者号在1986年1月 28日进行第10次太空任务 时，由于一个助推火箭的 密封装置一个O形环失效， 导致泄漏出的燃料着了火 ，火焰很快就扩散到了主 燃料舱。在升空后73秒时 ，爆炸解体坠毁。包括航 天飞机本体与当时机上的7 名太空人，全在该次意外 中丧生。
人因失误是核电站安全生产管理的重要隐 患。 根据事故统计分析，由于人为原因而造成 的事故占事故总数的70%以上，在核电行业 这个比例也达到了60%。
第四，坚持落实操作验证制度。对有立即后果的项目要求监护操 作，对有潜在后果的项目要求独立验证。验证者的授权应当等同或高 于操作者的授权。 第五，确保值内人员充分的信息沟通。在运行值的上下之间，同 级之间，两个主控室之间应该建立畅通的纵向和横向信息传递和交流 的渠道。 第六，观察操作过程并识别和纠正行为偏差。通过有计划的管理 巡视定期进行检查，识别人因失误的早期苗头，并按周期覆盖运行值 管理的全部活动范围。 第七，控制离岗返岗持照人员引入的风险。坚持对离岗时间较长 重返运行岗位的持照人员进行上岗前的影子培训和考核，确保这些人 员对于机组状态变化、临时变更、设备改造以及离岗期间的经验反馈 有明确的认识和理解。 第八，持之不懈坚持在岗培训。始终把提高每位员工的技能作为 一项长期工作来抓，贯彻工作和培训一体化的思想，营造并维持团队 的学习氛围。
做好防人因失误工作，对保证核电站的安 全具有重要意义。
二、防人因失误的基本概念
关于人的失误有如下几点基本理念：
• 人失误是很难完全避免的，即便是很优秀的人也会犯错 误；
• 失误通常不是本人的主观愿望；
• 可能发生失误的情景是可以预测、控制和防范的；
• 个人行为受到组织、制度和管理水平的深刻影响； • 理解并消除导致失误的因素，通过培训从以往的事件中 汲取教训，可有效避免人因失误的发生。
对班组长： 减少人因失误的六大工具为：工作计划和准备， 任务分配，工前会和工后会，现场介入和工作监 督，当即对于标准的坚持，沟通和协调。做到： 尽快消化和掌握交接班内容 明确当班任务并在班前会分配任务 根据人员的能力和状态安排任务 确保操作人员有时间理解任务 保证执行困难任务人员能够专心致志 保留有能力的机动人员响应突发情况
技 能 型
注意力资 源不足
走错间隔
较低 不良习惯的 1‰ 长期存在
程 序 型 知 识 型
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
长时记忆 根深蒂固 工作记忆 未能正确 识别和匹 配
擅自修改程序 中等 经验主义有 执行程序走捷 1% 很大的存在 空间 径 改造设计中考 虑不周，工作 较高 开创性工作 风险很高 中遇到突发事 10% 件