乳岩一、病历摘要丁某，女性，33岁，农民。

主诉：右乳发现肿块三天。

现病史：病人自诉三天前洗澡时无意中发现右乳有一肿块，无疼痛感，较硬，故前来就诊。

现右乳有一肿块，无疼痛不适，烦躁易怒，饮食、睡眠、二便正常。

舌淡红，苔薄，脉弦。

既往史：既往性情急躁。

体格检查：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP100/70mmhg。

心肺(-),肝脾（-），双肾区无叩击痛。

双下肢无水肿。

胸廓对称，左乳外观无异常，未扪及明显肿块，右乳乳头无内陷、挤压时无溢液，于乳头乳晕下可扪及一约2.5cm*2cm大小肿块，质地较硬，边界不清，皮色正常，与乳头皮肤似有粘连，活动度较差，无明显触压痛。

理化检查：①彩B超检查：于右乳后方腺体内探及一25mm*20mm大小肿块，心态不规则，边界不清，呈蟹足样改变，内部强弱不等，光电粗，分布不均匀。

②X线检查：右乳乳头下可见一约2.5cm*2cm致密阴影，边缘呈毛刺状，密度不均匀，可有细小的钙化点。

二、分析要点1.中医诊断、辨病依据、证候分析及鉴别诊断。

2.西医诊断、诊断依据及鉴别诊断。

3.中医治法及处方用药。

4.中医外治法。

5.西医治疗原则及主要方法。

三、诊治分析1.中医诊断、辨病依据、证候分析及鉴别诊断（1）中医诊断：乳岩？肝郁痰凝证。

（2）辨病依据：①平素性情急躁。

②右乳发现肿块3天、无疼痛不适。

③右乳于乳头、乳晕下可扪及一约2.5cm*2cm大小肿块，质地较硬，边界不清，皮色正常，与乳头皮肤似有粘连，活动度较差，无明显触压痛。

④B超、X线射片检查可辅助诊断，但确诊需病理切片检查。

（3）证候分析：女子以肝为先天，肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，肝属木，克脾土，病人平素性情急躁，肝失条达，气机不畅，气郁则淤；肝郁克犯脾土，运化失职则痰浊内生，肝脾两伤，经络阻塞，痰瘀互结于乳房而形成肿块。

脉弦主肝病。

由此可见乳岩为肝郁痰凝证。

（4）鉴别诊断：①乳癖好发于30-45岁女性。

月经期乳房疼痛、胀大。

有大小不等的结节或片状不清，质地柔韧，常为双侧性。

肿块和皮肤不粘连。

②乳核多见于20-30岁女性，肿块多发生于一侧，形如丸卵，表面坚实光滑，边界清楚，活动度好，可推移。

病程进展缓慢。

③乳痨好发于20-40岁女性，肿块可1个或数个，质坚实，边界不清，和皮肤粘连，肿块成脓时变软，溃破后形成瘘管，经久不愈。

2.西医诊断、诊断依据及鉴别诊断（1）西医诊断：右乳肿块性质待查：乳腺癌？（2）诊断依据：①女性病人。

②右乳发现无痛性肿块。

③右乳于乳头、乳晕下可扪及一约2.5cm*2cm大小肿块，质地较硬，边界不清，皮色正常，与乳头皮肤似有粘连，活动度较差，无明显触压痛。

④B超、X线射片检查可辅助诊断，但确诊需病理切片检查。

（3）鉴别诊断：①乳房肉瘤多见于中年妇女；发病快，病程短，肿块为单个，边界清楚，活动度不受限，无脓肿形成；多为血液转移。

②乳腺分叶囊肉瘤肿块多为单侧发病，瘤体呈圆形或分叶结节状，质硬韧，边界清楚，瘤体巨大，可达20cm，推之移动，极少数有压痛，少数病人可见腋下肿大淋巴结，有一小部分可恶变，X线表现为巨大密度均匀肿块，周边可见细窄透明晕，瘤体四周血管扩张，恶变者可表现为肿瘤向周围组织浸润，边缘模糊。

3.中医治法和处方用药（1）治法：疏肝解郁，化痰散结。

（2）代表方药：神效瓜蒌散合开郁散加减。

瓜蒌20g，当归10g，柴胡10g，白芍12g，白芥子10g，白术10g，郁金10g，茯苓12g，香附10g，浙贝母15g，生牡蛎20g，山慈菇10g，甘草6g。

（3）方药解析：方中予柴胡、白芍、郁金、香附疏肝理气解郁；白术、茯苓健脾益气；当归、白芍养血柔肝；瓜蒌、浙贝母、生牡蛎、山慈菇化痰软坚散结。

诸药合用，共奏疏肝解郁、化痰散结之效。

4.中医外治法手术治疗。

5.西医治疗原则及主要方法西医治疗本病以手术治疗为首选方法，术中切除肿块后行快速冰冻切片检查，明确诊断为乳癌行乳癌改良根治术，术后配以化疗、放疗、内分泌治疗等。

四、练习题A1题型1.不属乳岩常见病因病机的是A.情志失调B.饮食失节C.冲任不调D.肝肾不足E.外感风寒2.乳腺癌治疗的首选方法是A.手术治疗B.化学药物治疗C.放射治疗D.内分泌治疗E.中药治疗3.乳腺癌的发病率除下列哪种情况外相对较高A.无生育史B.无哺乳史C.月经来潮过早D.绝经期早E.有乳腺癌家族史4.二仙汤合开郁散加减治乳岩，适用的证型是A.肝郁痰凝B.冲任失调C.正虚毒炽证D.气血两虚E脾虚胃弱证5.乳岩治疗的关键是A.手术B.化学药物治疗C.早期诊断D.放射治疗E.内分泌治疗A2型题1.谢某，女性，40岁。

右乳发现肿块5天。

现右乳有一肿块，无明显疼痛，皮色不变、质硬而边界不清，性情急躁，胸闷胁胀，舌淡，苔薄，脉弦。

治疗宜首选A.神效瓜蒌散合开郁散 B.二仙汤合开郁散 C.八珍汤D.瓜蒌牛蒡合开郁散E.人参养荣汤2.明某，女性，55岁，右乳发现肿块10天。

现左乳内有一肿块，无疼痛不适，边界不清，质地坚硬，不容易推动，肿块中心有酒窝征，素有月经前乳房胀痛，经期紊乱，舌淡，苔薄，脉弦细。

其治法是A.疏肝解郁，化痰散结B.调摄冲任，理气散结C.疏肝活血，化痰散结D.疏肝理气，活血化瘀E.调摄冲任，化痰散结3.雷某，女性，59岁，右乳红肿热痛20天。

20天前右乳突然出现肿大，皮肤水肿潮红，皮肤发热，经抗生素静脉滴注无明显效果。

现右乳显著肿胀，疼痛，皮肤紫红，皮肤温度升高，未扪及明显肿块，右侧腋窝淋巴结不肿大。

其诊断为A.急性化脓性乳腺炎 B.乳腺癌C,炎性乳癌D乳房部蜂窝织炎 E.浆细胞性乳腺炎4，陈某，女性，49岁，右乳癌术后8月，现形体消瘦，面色萎黄，头晕目眩，神疲乏力，少气懒言，舌淡，苔薄白，脉沉细。

其治疗首选A.八珍汤B.二仙汤合开郁散C.十全大补丸D.神效瓜蒌散合八珍汤E.人参养荣汤5.姜某，女性50岁。

右乳癌术后4个月。

现食欲不振，神疲乏力，恶心呕吐，肢肿倦怠，舌淡，太薄，脉细弱。

其治疗应首选A.十全大补丸B.八珍汤C.参苓白术散D.人参养荣汤E.归脾汤6.周某，女性，60岁，右乳乳头和乳晕皮肤瘙痒、糜烂、渗液反复发作三年。

现右侧乳头和乳晕皮肤奇痒，发红，糜烂，渗液，覆有黄褐色的鳞屑状痂皮，揭开痂皮可出现糜烂面，患处皮肤发硬，边界清楚，乳晕深部可触及硬块，其诊断应首先考虑A.乳房湿疹B.接触性皮炎C.浆细胞性乳腺炎D.乳房湿疹样癌E.急性乳腺炎7.石某，男性，74岁，右乳肿大3个月，现右乳乳头、乳晕有一肿块，表面不光滑，凹凸不平，推之不移，有轻度压痛，其诊断首先考虑A.乳痨B.乳癖C.乳岩D.乳核E.乳痈8.宋某，女性，50岁，左乳肿块1年，溃烂流血水疼痛2个月，现左乳外上象有一约5cm*6cm大小肿块，质地坚硬，表面溃破，渗出血性液体，精神萎靡，面色晦暗，纳差，心悸失眠，舌紫，苔黄，脉弱无力。

其治法为A.调摄冲任，理气散结B.补益气血C.清热化痰，散结止痛D.健脾益气，清热散结E.调补气血，清热解毒B型题A.神效瓜蒌散B.瓜蒌牛蒡汤C.八珍汤D.人参养荣汤E.逍遥贝蒌散1.乳岩肝郁痰凝证治疗宜首选2.乳岩气血两亏证治疗宜首选A.手术治疗B.化学药物治疗C.放射治疗D.内分泌治疗E.抗感染治疗1.乳腺癌的首选方法是2.主要适用于乳腺癌ER、PR阳性者的是名词解释乳岩填空题1.乳岩的发病机制有情志失调、------------、---------------和外感风寒之气等几个方面。

2.乳岩的特点是乳房部出现无痛、-------------、皮色不变而质地坚硬的肿块、推之不移，表面不光滑，或乳头溢血，晚期溃烂，-------------。

3.乳岩常见证型有肝郁痰凝、冲任失调、----------------、气血亏虚、--------------。

简答题1.肝郁痰凝的辨证要点、治法及主方是什么？2.乳岩的主要病机是什么？3.乳岩早期的局部表现有哪些？4.乳岩与乳癖如何鉴别？胃癌一、典型病案许某，男性，40岁，农民主诉：反复胃部不适10余年，上腹部隐痛2个月，黑便一周。

现病史：患者10余年来经常胃部不适、纳差，曾先后2次到某医院做胃镜检查；8年前第一次病理报告为“慢性浅表性胃炎”；3年前第二次报告为“慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生、上皮中度异型增生”。

免疫组化肠化分型结果为：不完全结肠型肠化。

HP（++）。

当地医院按“胃炎”进行治疗，病情时有好转。

2个月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，呕吐及呕血，自服“胃达舒胶囊”稍好转。

近半月自觉乏力，消瘦，体重较2个月前下降3kg。

今日大便色黑。

来我院就诊，为进一步诊治收入院。

既往史：平素身体健康。

否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。

无手术、外伤和药物过敏史。

个人史：吸烟20年，每天20支。

家族史：其兄死于“消化道肿瘤”。

体格检查：T：36.5℃，P84次/分，R14次/分，BP120/76mmhg。

一般情况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、嘴唇苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未扪及，腹部未扪及包块，剑突下深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未见异常，神经系统未见异常。

舌暗红，苔薄白，脉弦涩。

辅助检查：HB90g/l，大便潜血（+），上消化道造影：小弯侧可见2.5cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙。

腹部B超检查肝脾未见异常。

胃肠部分检查不满意。

入院诊断：胃癌？贫血。

入院治疗经过：入院后行胃镜检查，诊断为胃窦部胃癌，立即行根治性切除术，病理报告为低分化腺癌，侵犯肌层。

淋巴结（-），术后因患者一般情况较差，白细胞计数3*10^9/l，故未用化疗药。

术后三周中医诊断：气短懒言，面色苍白，畏寒怕冷，纳少腹胀，大便便溏，自汗，舌质淡，苔薄白，脉软无力。

处方：黄芪15g，党参15g，白术10g，桂枝5g，茯苓15g，女贞子10g，陈皮10g，厚朴10g，八月扎30g，白芍10g，。