特点：表皮层、真皮层及 皮下组织均破损，延伸至 筋膜层，基本无痛感。
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Ⅳ期压疮（stage Ⅳ）
➢ 全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露 或探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆盖腐肉或 焦痂，常伴有潜行和窦道。
指压红斑移开时 ，红斑不消退
为可逆期
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Ⅱ期压疮（stage Ⅱ）
➢ 表皮或部分真皮缺损，表现为一个浅表开放的粉红色创面，无 坏死组织，也可表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱
➢ 此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁 性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、 肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。 特点：周围无坏死组织，无腐肉，表皮破损，可伴有疼痛。 护理：水疱处理：消毒—水胶体透明贴 —抽水 真皮层破损：生理盐水清洗—溃疡贴、泡沫贴或藻酸盐
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一、压疮背景—定义
压疮是指皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，通常 位于骨隆突处，由压力或压力联合剪切力所致。 许多影响因素或混杂因素也与压疮有关，但这些 因素的重要性尚待研究阐明。 压力的强度和持续时间是压疮形成的关键 名称的改变:褥疮—压疮—压力性损伤
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一、压疮背景—分期
传统分期：淤血红润期、炎性浸润期、溃疡期 1989年分期：I期、II期、III期、IV期 2009年分期：可疑深部组织损伤、 I期、II期 、III期、IV期、不可分期
危重病人的皮肤护理
神经外科 冯晓宁
皮肤的结构
皮肤覆盖在人体的表面，是人体最大的 器官。于人体所处的外界环境直接接触， 在口、鼻、尿道口、阴道口、肛门等处于 体内各种管腔表面的黏膜互相移行，对维 持人体内环境稳定极其重要。
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皮肤的结构
❖皮肤总重量约为体重的16%，皮肤总面积成 人1.2~2.0m2,新生儿约0.21m2。容纳了人体 约1/3的循环血液和约1/4的水份
（A）符合“B”，并 1.持续改进有成效 2.高危患者入院时压疮的风险评估率100%
3.8.2实施预防压疮的有效护理措施
3.8.2.1落实预防压疮的护理措施
（C） 1.有预防压疮的护理规范及措施 2.护理人员掌握操作规范
（B）符合“C”，并 职能部门有督促、检查、总结、反馈、有改进措施
（落实A）预符防合压“疮B措”施，，并无非预期压疮事件发1生2
2014年新指南出台压疮的最新分期
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Ⅰ期压疮（stage Ⅰ）
➢ 皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，通常在骨隆 突处。与周围的组织相比，该区域可能有疼痛、坚硬或 松软，皮温升高或降低。
➢ Ⅰ期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色 皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。
➢ 如果出现Ⅰ期压疮，需要采取措施防止其损伤程度继续 加重、加深，并注意预防其他部位发生压疮。 特点:皮肤完整，没有破损，有超过30分钟不消退红斑，
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Ⅲ期压疮（stage Ⅲ）
➢ 全层组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未 显露。可见腐肉，但不掩盖组织深度。可有潜行和窦道。 基本无痛感
➢ 此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如： 鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为 表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期压 疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。
80%新增内容关注压疮 预防领域！ 压疮预防已成为当下以 及近些年热点！ 国际通用指南再次明确 预防重于治疗！
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❖ 2014版压疮指ຫໍສະໝຸດ 针对特殊人群的新增章节➢肥胖患者、重症患者、老年患者、儿科患者、手术室 患者、脊髓损伤患者、姑息治疗患者
2014版压疮指南针对指南实施的新增章节
➢指南实施的策略 ➢卫生从业者的教育 ➢患者及其照护者 ➢质量指标
❖皮肤的厚度随年龄、部位的不同而异，如 眼睑、外阴、乳房的皮肤最薄，厚度约为 0.5mm， 而掌跖部位皮肤最厚，可达3~4mm
❖Ph值4.5-5.5，是弱酸性
皮肤的结构
皮肤由表皮、真皮和皮下组织 构成，其间含有皮肤附属器（毛发、 皮脂腺、汗腺、指或趾甲），还含有 丰富的血管、淋巴管、神经、肌肉。
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防范与减少压疮的发生
评审标准
评审要点
3.8.1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范
3.8.1.1有压疮风险评估与报告制 度，有压疮诊疗及护理规范
（C） 1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程 2.有压疮诊疗与护理规范 3.高危患者入院时压疮的风险评估率》90%
（B）符合“C”，并 1.职能部门有督促、检查、总结、反馈、有改进措施 2.对发生压疮案例有分析及改进措施
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皮肤的结构
3.皮下组织
❖位于真皮下方，其下与肌膜等组织相连 ，由疏松结缔组织及脂肪小叶组成，又 称皮下脂肪层。皮下组织的厚度随部位 、性别及营养状况的不同而有所差异。
❖作用：缓冲外力撞击、防止散热、储备 能量。
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皮肤的功能
1.保护功能 2.感觉功能 3.体温调节的功能 4.交流功能 5.代谢功能 6.分泌、排泄和吸收功能
➢2014版《压疮的预防与治疗 指南》为背景进行探讨学习
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09版： ❖ 仅分为压疮预防建议、 ❖ 压疮治疗建议两大部分
14版：分为 背景 压疮预防 压疮预防与治疗干预
压疮治疗 特殊群体压疮治疗 指南的执行
多数新增章节与压疮预防有关
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❖ 2014版压疮指南针对关注领域新增章节
➢压疮的现患率和发生率 ➢预防性皮肤护理 ➢预防性敷料 ➢微环境控制 ➢关注生物膜的处理 ➢足跟压疮的预防和治疗 ➢医疗器械相关压疮
皮肤的结构
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皮肤的结构
1.表皮（epidermis）为皮肤的最外层 表皮没有血管，皮肤的血管分布于真皮 和皮下组织，
❖正常的表皮细胞约4周更替一次。
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2、真皮
弹力纤维 胶原纤维 细胞 基质
皮肤的结构
真 皮
浅层——乳头层
（毛细血管、淋巴管、神 经末梢和触觉小体）
深层——网状层
（较大的血管、淋巴管、 神经、肌肉及皮肤附属 器）
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危重患者常见的 皮肤问题
❖压疮 ❖失禁性皮肤管理 ❖冷热疗法时的皮肤损伤 ❖过敏性损伤：监测及运用材料造
成的皮肤损伤
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一）压 疮
所有护理人员关注的重点问题----压疮 (1)压疮是最常见护理并发症 (2)压疮发生率是衡量护理质量的重要指标 (3)病人发生压疮，护理量增加50%，费用
增加，住院日延长，治疗较为棘手 (4)医院等级评审的重要指标