第二章以社区为中心的护理【教学目的】1、掌握社区护理诊断、居民健康档案概念及重点建档案对象。
2、熟悉社区护理诊断优先顺序原则以及社区护理评估内容。
3、了解健康档案的类型和内容、收集资料的主要方法，以及社区护理评估与临床护理评估的区别。
【教学重点】社区护理诊断、居民健康档案概念及重点建档案对象【教学难点】1、社区护理诊断、居民健康档案概念及重点建档案对象。
2、社区护理诊断优先顺序原则以及社区护理评估内容。
【教学过程】案例开学初，某社区护理人员在为本社区内二年级两个班100名学生进行体检时发现又有7名学生戴上眼镜，加上原有15名学生在上学期开学时戴上眼镜，共计22人戴上眼镜。
于是进行家庭访视，发现假期中有85%的学生在家中每天看电视持续时间在4小时以上，家长与学生对眼睛保护相关知识均了解不够。
（1）还应收集的资料有哪些？（2）提出社区护理诊断。
（3）制订社区护理计划。
导入新课第一节社区护理评估社区护理评估是社区护理程序的第一步，主要收集社区整体健康状况相关的资料，并对资料进行整理和分析。
其目的是发现社区健康问题，并找出导致这些问题的相关因素，为社区护理诊断和计划提供依据。
一、评估范围及内容（一）社区地理环境1、社区的基本情况社区所处地理位置、面积大小、与整个大环境的关系等。
2、自然环境3、气候4、动植物分布情况5、人为环境（二）社区人群社区的核心是人，不同人群有不同的健康需求。
1、人口分布包括性别、出生年月、民族、信仰、婚姻状况、职业、文化程度、籍贯等情况。
2、人口流动情况3、健康水平4、健康行为包括基本健康行为、预警行为、保健行为等。
（二）社会系统1、卫生保健系统2、经济系统3、交通与安全系统4、通讯系统5、社会服务及福利系统6、娱乐系统7、教育系统8、政治系统9、宗教系统二、社区护理评估方法一个完整的社区护理评估内容主要包括主观资料和客观资料，评估者应充分利用个人的感官，采用各种方法收集资料。
1、社区实地考察又称挡风玻璃式考察，也称周游社区调查法。
2、重点任务访谈3、问卷调查包括信访法和访谈法4、查阅文献通过全国性或地方性的调查、其他机构的卫生统计报告判断社区整体状况。
5、参与式观察6、社区讨论三、社区健康资料分析资料收集后的整理和分析是社区护理评估的重要环节。
1、资料的整理常采用文字描述法、表格法、图形法等形式。
表2-2、2-3是人口统计学资料整理中常用的方法。
2、资料分析（1）原始数据资料要经过统计学处理、文字资料要进行含义的介绍与分析等。
（2）去粗取精，去伪存真（3）注意进行不同区域的横向比较（4）立足于社区健康护理3、报告评估结果第二节社区护理诊断社区护理诊断是对收集的社区资料进行分析，推断社区现存的或潜在的健康问题的过程，社区护理诊断的特点是把重点放在社区整体的健康上。
一、社区护理诊断的形成以Martin 为首的内布拉斯加州奥马哈（Omaha）访视护士协会于20世纪70年代中期开始发展适用于社区卫生服务的Ohmaha系统。
确定社区护理诊断1、社区护理诊断标准2、社区护理诊断的形成（1）得出结论（2）核实3、社区护理诊断的陈述采用PES公式：健康问题（P）、原因（E）、症状体征（S）二、优先顺序的确定通常采用Muecke与Stanhope&Lancaster(1996年)提出的优先顺序确定方法。
1、Muecke 法（1）准则：Muecke 的0~2分标准：0表示不太重要，不需要优先处理；（2）步骤（1）准则：对每一个项目给予1~10分的分数，评定各自的比重，得分越高，表示越是急需解决的问题。
（2）步骤三、Omaha社区护理诊断系统Omaha社区护理诊断系统是专用于社区护理实践的分类系统。
它由护理诊断分类系统、护理干预分类系统和护理结果评量系统三部分构成。
Ohama护理干预分类系统是护理活动的目录，包括健康教育、指导和咨询，治疗和程序，个案管理和检测四个范畴的护理干预。
1、健康教育、指导和咨询2、治疗和程序3、个案管理4、监测表2-8 Omaha 护理结果评量系统第三节社区护理计划社区护理计划的制订应鼓励社区居民参与，使整个社区护理计划能够针对社区居民的健康需求，为社区居民提供连续的高质量护理。
一、制订社区护理目标目标的制订应做到SMART（specific、measurable、 attainable、 relevant timely），即特定的、可测量的、可达到的、相关的、有时间期限的，以便于护理计划的落实和护理评价的实施。
1、目标的陈述应针对提出的护理诊断，简单明了，有针对性。
2、一个护理诊断可制订多个目标，但一个目标只针对一个护理诊断。
3、目标陈述中要包括具体的评价日期和时间。
二、制订社区护理计划（一）实施计划1、选择合适的社区护理措施2、为社区护理措施排序3、确定所需的资源及其来源4、记录社区护理计划5、评价和修改社区护理计划拟定社区护理评价计划是，可参照4W1H原则恩哼RUMBA准则。
1、4W1H 指社区护理计划应明确参与者（who）、参与者的任务（what）、执行时间（when）、地点（where）及执行的方法（how）。
2.RUMBA 指真实的（realistic）、可理解的（understandable）、可测量的（measurable）、行为目标（behavioral）、可实现的（achievable）。
第四节社区护理计划的实施与评价社区护理计划实施是指建立社区护理计划以后，社区护士根据计划的要求和具体措施开展护理实践活动。
一、计划的实施1、实施前的准备工作2、实施计划3、完成护理计划4、计划实施的质量控制5、记录护理实施情况二、实施效果评价社区护理评价是护理程序的最后一步，主要评价实施护理活动后的效果，将护理对象的实际状态与护理目标作比较，确定达标的程度。
（一）社区护理评价分类、方法及内容1、社区护理评价的分类（1）结构-过程评价：结构是指医疗服务环境中难以控制的工具和资源，如机构的物理环境、人员组织机构及社区资源等。
过程是指开展社区护理的工作内容与流程。
(2)结果评价：结果评价是在计划完成后，主要评价社区护理活动的效果是否与预期目标相一致，效果和措施之间是否存在确定的因果联系。
2、社区护理评价的方法（1）医疗文书评价法：利用社区居民健康档案、病历等按月份、季度、年份对社区居民的病患情况、发病情况等进行评价。
(2)统计指标评价法：利用医学统计方法对资料进行分析，对各种因素进行评价。
(3)护理服务项目评价法：利用项目评价的方法，对所开展的新的护理服务项目进行评价。
(4)满意度评价法3、社区护理评价的内容(1)健康目标达标程度(2)护理活动的效果(3)护理活动的效率(4)护理活动的影响力（二）社区护理评价指标及评价影响因素1、社区护理评价指标(2)社区卫生服务数量和质量的评价指标：①医疗服务指标：居民两周就诊率、医疗服务当日即时率、慢性病管理率等。
②预防服务指标：预防接种情况及传染病防疫情况：四苗覆盖率、单种疫苗接种率、传染病隔离消毒率、疫点即时处理率等。
③保健服务指标：老年人定期健康检查率、高危孕产妇系统管理覆盖率、0~6岁儿童系统管理覆盖率等。
④康复服务指标：包括转诊患者、残疾人、院外精神病患者的康复情况，常用指标有：转诊患者康复指导率、残疾人社区康复覆盖率等。
⑤健康教育服务指标：社区居民健康知识知晓率、健康行为形成率等。
⑥计划生育技术指导服务指标：人工流产率、节育率等。
（2）社区卫生资源投入评价指标：社区卫生资源包括人力、物力、财力、技术、信息等方面。
每万人口医师数、每万人口护士数、每千人口床位数等。
（3）服务满意度评价指标（4）服务费用及效益评价指标：药费占总费用百分比、年家庭保健合同费用等。
（5）社区卫生服务影响力评价指标：质量调整生命年等。
（6）生活消费模式评价指标：年纯收入、消费构成和居民消费水平等。
2、影响社区护理评价的因素(1)社区护士的能力：社区护理评价过程会用到统计指标评价法、护理服务项目评价法等工作方法，社区护士的能力直接影响到社区护理评价的质量。
(2)社区护理评价方法：不同的社区护理评价方法具有各自的优缺点，社区护理评价方法会对评价社区护理质量产生影响。
第五节社区健康档案建立与应用一、建立社区健康档案的目的与作用社区健康档案是记录与社区居民健康有关信息的系统性文件，是社区卫生保健服务中有效的健康信息收集工具。
(一) 目的建立完整的居民健康档案目的是使社区医护人员通过社区健康档案较全面的认识社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源的利用情况。
（二）作用1、为解决社区居民健康问题提供依据。
2、为全科医疗和社区护理教学、科研提供重要信息3、为社会卫生规划提供资料来源4、为社区卫生服务质量和技术水平提供评价依据二、社区健康档案的类型和内容（一）健康档案的类型根据档案主体，社区健康档案可分为个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案三个类型。
根据记录材质，可以分为纸质健康档案和电子健康档案。
（二）个人健康档案的内容1、以问题为导向的健康记录个人健康档案除了记录社区居民生理疾病外，对影响居民健康的各种相关问题或因素均要记录。
（1）患者的一般资料①人口学资料：性别、年龄、文化程度等②健康行为资料：饮食习惯、运动、饮酒、运动方式等。
③既往史和家庭史④生物学基础资料：身高、体重等⑤生活环境（2）健康问题目录健康问题目录记录了过去影响、现在正在影响或将来会影响患者健康的异常情况。
①主要问题目录②暂时性问题目录（2）健康问题描述健康问题描述是对健康问题目录中所列的问题依据问题编号采用“SOAP”的形式进行逐一描述。
①主观资料（subjective）②客观资料（objective data）③对健康问题的评估（assessment）④健康问题的处理计划（plan）（4）重点人群健康管理记录表重点人群主要包括0~6岁儿童、孕产妇、慢性病患者、重性精神疾病患者、老年人等。
（5）接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单2、以预防为导向的健康记录（1）周期性健康检查记录表（2）免疫接种记录表（四）家庭健康档案的内容家庭健康档案是以家庭为单位，对患者家庭相关资料、家庭主要健康问题进行记录而形成的系统资料。
1、家庭基本资料2、家庭评估资料包括家庭结构、家庭功能、家庭生活周期、家庭内外资源等内容。
3、家庭主要健康问题目录及健康问题描述4、家庭成员健康记录（三）社区健康档案的内容1、社区基本资料（1）社区自然环境和人口资料（2）社区经济和组织状况（3）社区动员潜力2、社区卫生服务资源（1）社区卫生服务机构（2）社区卫生人力资源状况3、社区卫生服务状况（1）门诊利用情况（2）转会诊情况（3）家庭访视情况（4）住院情况4、社区居民健康状况（1）社区人口数量及构成（2）社区居民患病资料（3）社区死亡资料（4）社区居民健康危险因素评估三、社区健康档案的管理与应用（一）健康档案的建立1、辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心接受服务时、由医护人员负责为其建立健康档案。