改变场所或场所的组合， 作业或作业者的方向是否在正确状态？
改变发生的时间、时期或顺序。 人的组合或工作的分担， 重新加以检查讨论。 改变方法或步骤，使所需人力更减少， 熟练度较低，使用费用更低的方法。
为什么在那地方做？ 在何处做才是效率最高？
为何在那时做？ 是否在别的时间做更有利？ 为何要这个人做？ 是否有可以做的更好的人？ 为何要这么做？ 有无其他可替代的更好的方法？ 为何要照目前的工作方式进行？ 有无其他任何补充和改变可以更 好？
3.经典案例（2）
问题：“A车间地板上有一滩油 ”
3.经典案例（2）
地板上有一滩油
为什么地上会有油？ 一台机器漏油了 为什么机器会漏油？
衬垫非预期磨损
为什么衬垫会非预期磨损 ？
新采购的衬垫质量水平没有达到要求 采购的时候只考虑报价 为什么新采购的衬垫质量水平没有达到要求？
为什么采购的时候只考虑报价呢？ 采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本
2.5Why问题解决方式
通俗的表述：
角度——人、机、料 为什么该特定问题会发生？ 角度——方法 为什么该问题没有被检测到？ 角度——环境
为什么管理体系会允许该问题发生？
2.5Why问题解决方式
1Why?
不正常现象
原因/影响关系
2Why?
直接原因
原因/影响关系
3Why?
原 因 调 查 建 立 根 因 关 系 链
5why分析法的优点
系统的方法并不急于立即解决问题，而是立足于揭示问 题根源，找出长期的对策。
传统的方法
问题 不采用
问题 D0 D1 D2
系统方法
采用
Why D3 Why D4 Why D5 D6 Why D7 Why D8
解决方法 （快速解决）
解决方法 （一劳永逸）
2.5Why问题解决方式
问题点识别（大的、模糊的、复杂的）
步骤 6: 识别并确认异常现象的直接原因。 如果原因是可见的，验证它。如果原因是不可见的， 考虑潜在原因并核实最可能的原因。依据事实确认直 接原因。问： 这个问题为什么发生？ 我能看见问题的直接原因吗？ 如果不能，我怀疑什么是潜在原因呢？ 我怎么核实最可能的潜在原因呢？ 我怎么确认直接原因？
步骤 7: 使用“5个为什么”调查方法来建立一个 通向根本原因的原因/效果关系链。 问： 处理直接原因会防止再发生吗？ 如果不能，我能发现下一级原因吗？ 如果不能，我怀疑什么是下一级原因呢？ 我怎么才能核实和确认下一级有原因呢？ 处理这一级原因会防止再发生吗？ 如果不能，继续问“为什么”直到找到根本原因 。
１
特 性
（2）特性和主骨。 特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
１
主 骨
特 性
（3）大骨和要因。 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
３
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于 鱼骨图的大骨通常采用6M方法。 Manpower
大骨 孙骨
４
小骨
曾孙骨
中骨
（5）记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。 要因记入 [没有对策的反馈｣。
例：「没有照明」
「没有报警」 「学习不足」
「没有盖子」
「没有干劲」 「注意不足」
反复寻找为什么，摸索探询的话比较好
要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。 例：「软管 → 软管长」
「涂料 → 涂料飞溅」
现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
2.鱼骨图类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“ 为什么……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如 何提高/改善……”来写。
3.鱼骨图分析法步骤
（1）决定问题的特性。 简单说特性就是“工作的结果”。首先，对团队成员讲解目的， 然 后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。
吸取教 训
5Why问题解决方式的基本步骤
步骤1: 识别问题 在方法的第一步中，你开始了解一个可能大、模糊或复杂的问 题。你掌握一些信息，但一定没有掌握详细事实。 问：我知道什么? 步骤 2: 澄清问题 方法中接下来的步骤是澄清问题。为得到更清楚的理解，问： 实际发生了什么？ 应该发生什么？ 步骤 3: 分解问题 在这一步，如果必要，将问题分解为小的、独立的元素。 关于这个问题我还知道什么？ 还有其他子问题吗？
原因
原因/影响关系
4Why?
原因
原因/影响关系
5Why?
原因
根本原因
2.5Why问题解决方式
若问题答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
注意原因的细分：
问题
直接原因 原因 原因
直接原因 原因
原因 根本原因
原因 根本原因
原因 根本原因
3.经典案例（1）
丰田汽车公司前副社长大野耐一先生曾举了一个例子来找出停机的真 正原因。 有一次，大野耐一在生产线上的机器总是停转，虽然修过多 次但仍不见好转。于是，大野耐一与工人进行了以下的问答： 一问：“为什么机器停了?” 答：“因为超过了负荷，保险丝就断了。” 二问：“为什么超负荷呢?” 答：“因为轴承的润滑不够。” 三问：“为什么润滑不够?” 答：“因为润滑泵吸不上油来。” 四问：“为什么吸不上油来?” 答：“因为油泵轴磨损、松动了。” 五问：“为什么磨损了呢?” 再答：“因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。” 经过连续五次不停地问“为什么”，才找到问题的真正原因和解决的 方法，在油泵轴上安装过滤器。如果没有这种追根究底的精神来发掘问 题，很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。
步骤 4: 查找原因要点 (PoC) 现在，焦点集中在查找问题原因的实际要点上。你需要追溯来 了解第一手的原因要点。问： 我需要去哪里？ 我需要看什么？ 谁可能掌握有关问题的信息？ 步骤5: 把握问题的倾向 要把握问题的倾向，问： 谁？ 哪个？ 什么时间？ 多少频次？ 多大量？ 在问为什么之前，问这些问题是很重要的。
１
６
（7）记入关联事项。 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 标注制图日期。 标注制图人姓名。
制图日期及制图人
名称
「……」的特性要因图
2013年1月25日 ***、***、***
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
1.WHAT 做什么 2.WHERE 何地 3.WHEN 何时 4.WHO 何人 5.HOW 如何做 6.WHY 为何 去除不必要部门和动作, 改善对象是什么？改善目的是什么？ 是否无其他可做？ 应该做些什么？
人力 环境
Mother-nature
机械
6M 方法
Methods Machinery
测量
Measurement
物料
Materials
6M方法常规图：
人
机
料
问题/特性/结果
中间原因
法
环
测
Hale Waihona Puke 头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有
可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因， 宜从行动而非思想态度面着手分析。 • 目标集中，追求设想数量，越多越好。 • 主张独立思考，各抒己见。 • 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。 • 禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。
• 与会人员一律平等，各种设想全部记录。
• 不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。 • 不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。
（4）中骨、小骨、孙骨。 中骨「事实」（ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实 味就淡了。） 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
掌握情况 况5W2H 5M1E
问题点澄清 原因所在 原因点 原因点 原因点 原因点 原因点 Why? 1 原因1 Why? 2 原因2 Why? 3 原因3 Why? 4 原因4 Why? 5 根本原因
原因调查 5Why 1How to fix
问题点纠正 5W2H 纠正措施
预防措施 Errorproof FMEA
在必须处理以防止再发生的原因处停止，问： 我已经找到问题的根本原因了吗？ 我能通过处理这个原因来防止再发生吗？ 这个原因能通过以事实为依据的原因/效果关系链 与问题联系起来吗？ 这个链通过了“因此”检验了吗？ 如果我再问“为什么”会进入另一个问题吗？ 确认你已经使用“５个为什么”调查方法来回答这 些问题，问： 为什么我们有了这个问题？ 为什么问题会到达顾客处？ 为什么我们的系统允许问题发生？
（6）深究要因。
考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因 (不一定是最后的要因)。 追查要因的时候，要由全员讨论决定。 将深究的要因称为｢主要因」，用〇标记。 「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。 决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关的要因」中解 析，按顺序用〇标记标注Ｎｏ．
故障分析方法与工具
一、5Why分析法
丰田生产方式创始人大野耐一总爱在车 间走来走去，停下来向工人发问。他反复 就一个问题，问“为什么”，直到回答令 他满意，被他问到的人也心里明白为止— —这就是后来著名的“五个为什么”。
5Why分析法简单说就是深度分析法，也被称作 为什么-为什么分析，它是一种诊断性技术，被用来 识别和说明因果关系链。它的根源会引起恰当地定 义问题。 5个为什么分析有助于解决零星的品质缺陷引发 的问题，也被用作一个解决实际问题过程的一部分 ，即根源调查。
3.经典案例（2）
对策：调整绩效考核指标。
质量合格率
成本降低率
在实际应用当中，有可能将5Why这种提问进一步扩展到六问 、七问，甚至是更多的“为什么”。这么做很可能是合乎实际情 况的，因为“五个为什么”之中所说的“五”并非一成不变的真