四、实施—实施的过程
护理实施前 做什么 何地做
思考
谁去做
何时做
怎么做
四、实施—实施的过程
实施 解决护理问题是此阶段护理的重点。在执行过 程中护士要与其他医务人员协调配合，充分发挥病 人与家属的积极性。护士执行护理措施的同时要随
时对病人的病情及病人对护理措施的反应及效果进
行评估，使护理措施满足病人的需要。
四、实施—实施的过程
记 录
实施后，护士要把其所执行的各项护理措施及病人的 反应进行完整、准确的文字记录，即护理病程记录或护理 记录。 记录要求及时、准确、真实、重点突出，可采取文字 描述或填表的方式。常见的记录格式有PIO记录方式。
环境
P 健康问题
O 结果
PIO
I 措施
五、评价
评 价 （evaluation）
6.病情是否已经改变或有新的问题发生?原定计划是否失去
了有效性?
五、评价—重审护理计划
课后小结
1.简述护理程序的组成？ 2.如何收集护理资料？ 3.简述书写护理诊断的注意事项？ 4.简述护理诊断与医疗诊断的区别？ 5.如何陈述护理目标？ 6.确定预期目标的注意事项有哪些？
思考题
1.病人李女士，58岁，反复肉眼血尿4个月入院。病人4个月前活动后 出现肉眼血尿，全程暗红色，间有排尿灼痛，无尿频、尿急、排尿困难、 间腰腹痛、无发热。当地医院诊断右肾结石予治疗（具体不详）后，排尿 转清，但反复发作。本院门诊以“右肾多发性结石并积液”收入院作进一 步治疗。入院体查：T：36.6℃，P：86次/分，R：20次/分， BP： 114/64mmHg，身高156cm，体重：65kg。全腹平软，无压痛及反跳痛。输 尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+）。病人起病以来，无畏寒、发热，无 心悸、气促，无咳嗽、咳痰，食欲正常，营养中等，体重无急剧下降。休 息后体力容易恢复，但较难入睡，睡眠质量欠佳。 请问 ： （1）区分以上资料中的主观资料和客观资料。 （2）列出护理诊断及预期目标。 （3）制定相应护理措施。
五、评价—评价目标是否实现
目标完全实现
目标实现的 程度
目标部分实现
目标未实现
五、评价—分析目标未实现的原因
分析目标部分实现或未实现的原因,找出问题之所在。
1.所收集的基础资料是否真实、全面、准确?
2.护理诊断是否正确? 3.预期目标是否合适? 4.护理措施是否有针对性且得到有效落实? 5.护理对象及家属是否积极配合?
三、护理程序的意义
1 为护理学向科学化、系统化的方向发展奠定了一 定的科学基础
2
促进了护理人员专业能力的发展，提高了护理 人员的社会地位
3
护理对象享受了高质量的护理服务，获得了良 好的情绪
课后小结
1.什么是护理程序？ 2.简述护理程序的发展史？
3.护理程序对于护理工作具有哪些意义？
第十六章 药物疗法
三、护理计划—制定护理措施
依赖性护理措施
护理措施的类型
合作性护理措施
独立性护理措施
三、护理计划—制定护理措施
保证病人安全 明确、具体 全面
以科学理 论为依据
制订护理措 施的要求
切实可行
鼓励病人 及家属参 与措施的 制订 具有针对性
三、护理计划—护理计划成文
护理计划是将护理诊断、预期目标、护理措施 等各种信息按一定规格组合而形成的护理文件。护
同合作解决, 护士主要进行观察、监测护理的 问题，属于合作性问题。合作性问题的陈述方 式是“潜在并发症:××××”。潜在并发症的 英文缩写为PC,如”潜在并发症：心律失常”可
简写为 “PC：心律失常”
二、护理诊断—合作性问题
护理诊断与医护合作性问题的区别
区别点
决定治疗者
护理诊断
护理人员
医护合作问题
二、护理诊断
护理诊断与医疗诊断的区别
项目 临床判断对象 护理诊断 医疗诊断 对个体、家庭及社区的健康问题或生 对个体病理生理变化的临 命过程反应的临床判断 描述内容 问题状态 决策者 职责范围 适用范围 数量 稳定性 描述个体对健康问题的反应 现存或潜在的 护士 属于护理职责范围 适用于个体、家庭、社区的健康问题 可同时有多个 随健康状况变化而变化 床判断 描述一种疾病 多是现存的 医疗人员 属于医疗职责范围 适用于个体疾病 通常只有一个 一旦确诊不会改变
日常 生活方式
护理体检
社会文化情况
心理状况
一、护理评估—收集资料
交
谈
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观
察
收集资料 方法
健康评估
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查阅资料
一、护理评估—收集资料
资料的分类
一、护理评估—收集资料
护理对象本人 家属及重要关系人 资料的来源 其他医务人员 病历和记录 文献回顾
二、护理程序的发展背景
1955年 海尔首先 提出了护 理程序一 词。
1961年 奥兰多等
1967年
1973年
1977年
提出护理
程序三步 骤模式。
美国护理 学会把护 什提出护理 会将护理程 理程序列 程序为四步 序发展为评 为护理实 骤，即评估、 估、诊断、 践的标准， 计划、实施、 计划、实施、 护理程序 走向合法 评价。 评价。 化。 尤拉和沃尔 美国护士协
三、护理计划—确定预期目标
目标种类
短期目标
长期目标
三、护理计划—确定预期目标
目标陈述举例
10天后
时间状语
病人
主语
借助双拐
条件状语
能行走
谓语
50m。
行为标准
三、护理计划—确定预期目标
以病人为中心 目标有明确针对性 一个目标只能有一个行为动词
注意事项
避免使用含糊不明确的词句 属于护理范畴与医嘱保持一致 具有现实性、可行性 让病人参与目标的制定 潜在并发症目标陈述方式
一、护理评估
分析资料 整理资料 记录资料
护理评估 的步骤
核实资料 收集资料
一、护理评估—收集资料
为做出正确的护理诊断提供依据
为制定合理护理计划提供依据 收集资料的目的 为评价护理效果提供依据
为护理对象建立健康档案
一、护理评估—收集资料
一般资料 其他
当前的 健康状况 既往的 健康状况
资料的内容
有关辅助 检查资料
是护理程序的第五步，是有计划地、 系统地将病人的健康现状与确定的预期目 标进行比较，并作出判断的过程。评价虽 然是护理程序的最后一步，但并不意味着 护理程序的结束。相反，通过评价发现新 问题、重新修订计划,而使护理程序循环 往复地进行下去。
五、评价—建立评价标准
将计划阶段所确定的预期目标作为护理效果
一、护理评估—核实资料
核实主观资料
运用客观方法进一步验证主观资料。
澄清含糊资料
对内容不够完整或不够确切的资料， 进一步进行取证和补充，以保证资料 的完整性及准确性。
一、护理评估—整理资料
按马斯洛需要层次进行整理分类
按戈登的11种功能性健康形态整理分类
按NANDA的人类反应形态分类法Ⅱ进行诊断分类
二、护理诊断—类型
现存的护理诊断
综合的护理诊断
类型
潜在的护理诊断
健康的护理诊断
二、护理诊断—组成
名称
定义
护理诊断
诊断依据 相关因素
二、护理诊断—陈述
S-症状 和体征
陈述要素
E-相关因素
二、护理诊断—陈述 陈述方式
三部分陈述
二部分陈述
一部分陈述
P
S
E
P
E
P
二、护理诊断—合作性问题
护士与其他健康保健人员,尤其是医生共
护理程序的概念
护理程序的发展背景
护理程序的意义
本章内容
第一节
护理程序的概念
第二节
护理程序的步骤
一、护理程序的概念
护理程序
是以促进和恢复护理对象的健 康为目标所进行的一系列有目 的、有计划的护理活动,是一个 综合的、动态的、具有决策和 反馈功能的过程,通过对护理对 象进行主动、全面的整体护理, 使其达到最佳健康状态。
重点难点
重点
难点 护理程序的概念和步骤 护理诊断的定义及组成部分 护理诊断与护理目标的书写 格式 护理措施的制定 护理程序的步骤、实施 的步骤、护理诊断的组 成部分 护理诊断与护理目标的 书写格式 护理诊断与潜在并发症 实施及评价的方法
第十六章 药物疗法
第一节 护理程序的概述
工作情景与任务
导入情景： 病人老李，男，70岁。咳嗽、咳痰25年，发热、咳黏液 痰，喘息加重一周而入院。查体：T39.5℃、P110次/分、 R24次/分、BP116/64mmHg、体重70kg。听诊：两肺下部有湿 啰音；大便每日5～6次，稀，无黏液，小便正常。胸部X线 检查双肺下侧有片状浸润阴影，伴有胸腔积液。 工作任务： 1.收集病人的相关资料。 2.确定病人的护理问题。 3.用护理程序的方法对病人进行护理。
三、护理计划 护理计划 (nursing planning)
是护理程序的第三步，是以护理诊断为依据，制订 的预期目标和护理措施，预防、缓解和解决护理诊 断中确定的健康问题的过程，它是护理过程中的具 体决策，是对护理对象实施护理的行动指南。
排列优先顺序
确定预期目标
制定护理措施
护理计划成文
三、护理计划—排列优先顺序
医生与护士合作处理 潜在并发症：心律失常
陈述的方式（冠心 胸痛：与心肌缺血缺氧 病） 有关 预期目标 需要确定预期目标，作 为护理效果评价的标准
不强调确定预期目标， 因为不是护理职责范围内 能单独解决的