感冒口服液与感冒清热口服液对照治疗上呼吸道感染风寒证评价其有效性和安全性的分层区组随机、双盲、平行对照、多中心临床研究病例报告表 （Case Report Form ）试验药物标号：□□□ 姓名拼音缩写：□□□ 住院号：□□□□□□临床研究单位：01 福建省中医药研究院（） 02 南京中医药大学附属医院（） 03 湖北中医学院附属医院（） 04 江西中医学院附属医院（） 05 湖南中医学院第一附属医院（） 研究开始日期：201□年□□月□□日 研究结束日期：201□年□□月□□日 研究者签名：_____________________ 研究单位：批准文号 试验中心编号药物编号患者姓名缩写（92）卫药准字Z-37□□ □□□ □□□□病例报告表填写说明1.筛选合格患者正式填写病例报告表。
2.表中有“□”的选择项，请在复合的条目上划“√”。
3.表中所以选项均须填写，因故未查或漏查，请填写“未查”；具体用药剂量和时间不明，请填写“不明”。
4.观察表每页的表头均需填写试验中心号、药物编号、患者姓名拼音首字母（患者姓名两个字的，最后一个“□”填“×”；患者姓名四个字的，填写前三个字的拼音首字母）、就诊日期，每页的下方均须签署观察医生姓名和日期。
其中“药物编号”是在药物分装时按随机方案给予的编号。
5.表格请用圆珠笔和垫板用力填写，务必使一式三份均清晰。
数据填写准确，任何数据均禁止擦除或涂黑，如有错误发生，可将错误值划上“—”，在错误处上方书写正确值，修改者签名并加注日期，必要时说明更改理由。
6.各部分表格内容的填写时间：“病例入选登记表”在病人首诊入组前填写。
“治疗观察表”在治疗观察期第1周的首日，第2、4、6周的周末前后两天填写。
“治疗总结表”在病人治疗结束1周内或病例脱落时填写。
“CRF审核声明表”在本病例的试验结束后填写。
7.试验期间应如实、及时填写“脱落原因表”，“合并用药表”，“不良事件表”。
如有严重不良事件发生，无论是否与研究的药物有关，请研究者立即向申办者、监查员和组长单位报告。
目录•填写说明……P1•目录……P2▪临床实验流程图……P3•病例入选登记表» 入选标准，排除标准……P4»一般资料与监查，现病史，近一个月在使用的治疗××病的药物……P5 » 各系统体格检查，合并疾病或症状，是否因合并疾病或症状而服用药物…P6»实验室检查表……P7»诊断，最近一周是否存在使用治疗××病的药物→准备期药物，处方用药……P8•治疗观察表» 第0日：◇症状/参数表……P9◇实验室检查表......P10» 第2日：◇症状表……P11◇不良事件与合并用药情况，患者依从性监测，研究进展……P12 » 第4日：◇症状表……P13◇不良事件与合并用药情况，患者依从性监测，研究进展……P14◇实验室检查表.....P15» 第10天：◇症状表.....P16◇实验室检查表......P17•脱落原因与合并用药表……P18•不良事件（AE）表AE表1……P19AE表2、3……P20AE表4、5……P21•治疗总结表……P22CRF审核声明表……P23临床试验流程图阶段入选研究期就诊首诊第2次第3次第4次天数0 1 310 CRF表填写次数 1 234采集机本病史签署知情同意书√确定入选排除标准√填写一般资料资料√既往病史和治疗史√合并疾病和症状√√√√合并用药√√√√生命体征和体检√√√√专科体格检查√√√√专科体格检查√√√√有效性观察临床症状体征积分√√√√安全性观察血常规√√尿常规√√粪常规√心电图√√肝功能（ALP，ALT）√√肾功能（BUN，scr）√√记录不良事件√√其他工作分配入组号码√分发研究药物√√√脱落原因分析√√√实验完成情况及总结√疗效初步评定√CRF审核声明√病例入选登记表试验中心号□□药物编号□□□患者姓名拼音□□□就诊日期年月日一、入选标准是否1. 符合上呼吸道感染诊断标准及中医风寒证辨证标准者。
□□□□□□2. 年龄在18～65岁之间。
3. 急性起病，病程在2天内。
4.知情同意，自愿受试。
获得知情同意书过程应符合GCP规定。
如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能进入研究排除标准是否1. 伴发疱疹性咽峡炎，支气管炎，肺炎等疾病患者。
□□□□□□□□□□□□□□□□□□2. 血白细胞总数>10×109/L，中性>80%。
3. 本次发病后已使用治疗感冒的药物如抗炎、抗病毒、激素或解热镇痛类药物。
4. 年龄在18岁以下或65岁以上者，或为妊娠期、哺乳期妇女。
5. 具有严重的原发性心血管病变、肝脏病变、肾脏病变、血液学病变、肺脏疾病、或影响其生存的严重疾病，如肿瘤或艾滋病。
6. 精神或法律上的残疾患者。
7. 怀疑或确有酒精、药物滥用病史，或者根据研究者的判断、具有降低入组可能性或使入组复杂化的其他病变，如工作环境经常变动等易造成失访的情况。
8. 已知对本药组成成份过敏者。
9. 正在参加其他药物临床试验的患者。
如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加试验观察医师签名：日期：_____年 ____月____日表□□□□□□□□年月日一般资料与监查出生年月：年月日性别：男□女□身高：□□□.□cm 体重：□□□.□kg血压：□□□/□□□mmHg 静息心率：□□□次/分体温：□□□.□℃呼吸：□□次/分舌淡紫□，舌有瘀点□，其他，苔薄黄腻□，其他脉细涩□，脉细弦□，脉细弱□，其他观察医师签名：_____________________ 日期：_______年_____月_____日体格检查：胸部体格检查：是□否□口咽部体格检查：是□否□现病史症状病程_______天_______天最近一个月在使用的治疗____病的中药或西药商品名或通用名每日总剂量开始日期结束日期或末次就诊仍在使用年月日年月日□年月日年月日□年月日年月日□观察医师签名:_________ 日期:____年___月___日表□□□□□□□□年月日各系统体格检查系统体格检查是否已做？是□→请填写下表否□→请立即补做体检正常异常（请详述）头颅□心脏□肝脏、腹部□皮肤□四肢□其他阳性体征□如以上任何一项异常具有临床意义，请在记录于诊断项“其他疾病”合并疾病与症状：无□是□→请填下表诊断或症状诊断年限是否活动心血管系统是□否□消化系统是□否□内分泌系统是□否□眼、耳是□否□血液和淋巴系统是□否□肝胆系统是□否□肌肉骨骼系统是□否□神经系统是□否□精神系统是□否□呼吸系统是□否□（续表）皮肤及其附属物是□否□外科手术史是□否□泌尿生殖系统是□否□现在患者是否因合并疾病或症状而服用治疗药物是□：请填写合并用药表。
否□：请继续下页。
观察医师签名：________________ 日期：_____年____月____日病例入选登记表试验中心号□□药物编号□□□患者姓名拼音□□□就诊日期年月日实验室检查项目单位结果与正常参考值比较异常者注明本实验室正常值正常异常血常规血红细胞×1012/L □□血红蛋白g/L □□白血球计数×109/L□□中性% □□血小板×109/L □□血生化BUN mmol/L □□Scr µmol/L □□ALT IU/L □□ALP IU/L尿液分析尿蛋白定性□□尿糖定性□□尿红细胞个/HP □□尿白细胞个/HP □□专科实验室检查呼吸道六种病毒测定定性□□其他实验室检查项目正常异常（请详述）心电图大便常规备注：凡实验室检查项目治疗前正常，治疗后异常者，请填写“不良事件表”，并请随访直至检查结果正常。
项目名称和随访日期及结果请填写在本备注栏。
观察医师签名：___________________ 日期：________年_____月_____日病例入选登记表试验中心号□□药物编号□□□患者姓名拼音□□□就诊日期年月日诊断西医诊断：上呼吸道感染疾病其他疾病：无□有□（请详述）中医诊断：风寒证其他疾病：无□有□（请详述）病情轻重程度诊断症状合计积分（请在填写第一天的“治疗观察表后”，再填写此表）症状积分≤7分轻度□症状积分在8～13分中度□症状积分≥14分重度□治疗观察表□□□□□□□□年月日症状/参数*累计积分症状/参数0分1分2分3分发热□□□□恶寒□□□□头痛□□□□身痛□□□□鼻塞□□□□流涕□□□□咳嗽□□□□症状累计积分：参数*累计积分：症状/参数*累计积分：注：“*”为参数。
观察医师签名：____________________ 日期：_______年____月____日治疗观察表□□□□□□□□年月日症状/参数*累计积分症状/参数0分1分2分3分发热□□□□恶寒□□□□头痛□□□□身痛□□□□鼻塞□□□□流涕□□□□咳嗽□□□□症状累计积分：参数*累计积分：症状/参数*累计积分：注：“*”为参数。
观察医师签名：____________________ 日期：_______年____月____日治疗观察表□□□□□□□□年月日症状/参数*累计积分症状/参数0分1分2分3分发热□□□□恶寒□□□□头痛□□□□身痛□□□□鼻塞□□□□流涕□□□□咳嗽□□□□症状累计积分：参数*累计积分：症状/参数*累计积分：注：“*”为参数。
观察医师签名：____________________ 日期：_______年____月____日治疗观察表□□□□□□□□年月日不良事件与合并用药情况近×天有无不良事件：无□有□→请填写不良事件表近×天有无合并用药：无□有□→请填写合并用药表服药依从性情况药品实际服用量应该服用量依从性感冒口服液_________支_________支_________%实际服用量=发药量—剩余归还量应该服药量=上次发药到本次就诊应该服用的次数×每次规定服用量（1支）依从性计算公式：依从性=（实际服用量/应该服用量）100%研究进展继续本治疗：是□→请发放后两天的药否□→按临床常规方法治疗观察医师签名：_____________________ 日期：_______年_____月_____日第10天治疗观察表试验中心号□□药物编号□□□患者姓名拼音□□□就诊日期年月日实验室检查项目单位结果与正常参考值比较异常者注明本实验室正常值正常异常血常规血红细胞×1012/L □□血红蛋白g/L □□白血球计数×109/L□□中性% □□血小板×109/L □□生化BUN mmol/L □□Scr µmol/L □□ALT U/L □□尿液分析尿蛋白定性□□尿糖定性□□尿红细胞个/HP □□尿白细胞个/HP □□专科实验室检查呼吸道六种病毒测定□□其他实验室检查项目正常异常（请详述）心电图大便常规备注：凡实验室检查项目治疗前正常，治疗后异常者，请填写“不良事件表”，并请随访直至检查结果正常。