吸入
• 同时微生物覆盖的鼻咽部、胃肠道或者带 导管的支气管道附近的气管分泌物的吸引 进入正常无菌的下呼吸道对迟发性VAP 的 发生起重要作用
细菌生物被膜(BF) 形成
• 气管导管表面的细菌大多来源于口咽部或胃肠定 植和外界病原体的直接接种。
• 机械通气患者气管导管内的气体和液体流动,吸痰 时吸痰管机械碰撞可导致BF 移动,堆积或脱落,易 使这种含有大量细菌的BF 碎片脱落进入下呼吸道 。这些BF中的细菌可间隙性向气管内释放,成为一 个向气管或支气管内接种高浓度细菌的来源,是引 发VAP反复发生和难治的重要原因之一。
VAP防控措施
• 使用中的呼吸机外壳、按钮、面板应保持清洁。有明显污 染、遇感染暴发或耐药菌流行时应消毒。
• 应规范人工气道患者抗菌药物的预防性使用。不宜常规使 用口服抗菌药物进行选择性消化道脱污染。避免为预防呼 吸机相关肺炎而常规给予全身静脉使用或呼吸道局部使用 抗菌药物。
VAP防控措施
• 严格掌握气管插管指征。对于需要辅助通气患者 ，应尽量采用无创正压机械通气（NIPV）。
• 宜选择经口气管插管，经鼻气管插管可增加肺炎 的风险。短期内（2周）不能撤除人工气道的患者 ，宜尽早选择气管切开。
• 外界细菌可直接侵入下呼吸道引起感染。 经鼻插管易并发鼻窦炎和鼻炎,增加下呼吸 道吸入和感染机会。
呼吸道及全身防御机制受损
• 气管插管后,上气道分泌物沿着气管插管外 壁积成在气囊上方形成黏液糊,不断少量的 黏液糊通过气囊和气管壁之间的微间隙流向 气管支气管和肺组织,导致VAP。
• 在各种严重疾病和创伤时可使患者全身的防 御功能降低和受损,则局部气道的防御功能 也必将受到影响,易致VAP 的发生和发展。
新生儿病室的医院感染目标性监测
四川大学华西第二医院 邓建军
内容提要
一 新生儿医院感染监测的重要性 二 VAP目标性监测 三 PICC目标性监测
• 医院感染监测
长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群 中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈 给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供 科学依据。
• 目标性监测 针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其
危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿 病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应 用与细菌耐药性监测等。
新生儿医院感染高危因素
自身免疫功能低下 广谱抗生素 交叉感染 乳汁吸入 低体重与早产儿、高危新生儿 住院时间因素 其它
胃十二指肠定植菌逆行与移位
• VAP 患者胃腔成为G- 杆菌特别是肠杆菌科 细菌的定植场所,胃腔内肠杆菌科细菌常逆 向定植于口咽部,根据病原菌的表型分析表 明,VAP患者中存在胃腔自下呼吸道的感染 途径,且证实了细菌从胃到鼻咽的逆行传播 是VAP 的重要发生机制。
胃十二指肠定植菌逆行与移位
• VAP 的发生同时与制酸剂的使用有关。预 防VAP 患者出现应激性溃疡出血,通常预防 性的使用H2 受体阻断剂或抗酸剂,使胃液 碱化,消除了酸性胃液的杀菌作用,增加了 胃内G- 定植的危险性,使细菌通过胃肠蠕动 ,增加口咽部细菌的定植,进而可以进入下 呼吸道引起感染。
新生儿医院感染高危因素
交叉感染 侵入性操作增加 医务人员操作不规范 病房环境污染
新生儿医院感染高危因素
乳汁吸入
由于乳汁在吞咽时或在咽部排空时间 延长，使乳汁被吸入呼吸道所致吸入肺 部感染；也可是由于呕吐、溢乳或胃食 道返流所致乳汁被吸入而致肺部感染。
新生儿医院感染高危因素
低体重与早产儿、高危新生儿 高危新生儿：指已发生或可能发生危重疾病 而需要监护的新生儿。 低体重儿：体重<2500g。 早产儿：28足周≤胎龄≤37足周。 母亲疾病史、母孕史、分娩史、新生儿。
吸入
• 吸入带菌气溶胶是VAP 的另一发病因素,医院环境 致病菌多,浓度高,尤其是医护人员的手和衣服。
• 医疗器械特别是消毒不严密的呼吸设施,如:吸氧 管道、湿化瓶与雾化器、呼吸活瓣与呼吸机管道 均可成为致病菌的来源及其传播途径。呼吸机气 路管道细菌污染定植作为VAP 的一个重要因素而 受到人们的关注。
新生儿医院感染暴发事件回顾
三、1993年3月，某市人民医院的14名新生儿被柯 萨奇B族病毒感染，其中10名新生儿死亡。经调查是由 一名感染柯萨奇B族病毒且发病的产妇将病毒携带入院 ，感染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿， 造成暴发流行。
据调查：该院医护人员无菌观念淡漠、消毒隔离 不严、科室制度执行松懈（甚至有人多个婴儿共用一 个奶瓶喂奶），以及探视制度不严等等，与本次新生 儿感染的暴发流行都有一定关系。
• 新生儿科的医务人员，应当掌握呼吸机相关肺炎预防与控 制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、标准操作规 程和要求。
• 医院感染管理部门、医务部门及护理部门督促临床科室严 格执行呼吸机相关肺炎的各项预防与控制措施。
VAP防控措施
• 开展呼吸机相关诊疗工作的有关部门，应配备足够数量、 受过专门训练，具备独立工作能力的医护人员。
概况
• 第二位的院内感染
– 占所有ICU感染的25％
• 高发病率和死亡率
– 死亡率33-50%
• 诊断方法不一 • 多重感染发生率高
– 革兰阴性杆菌占绝大多数
• 抗生素耐药增加了治疗难度
病原体
• 通常由需氧革兰氏阴性杆菌导致 – 肺炎克雷伯杆菌 – 铜绿假单胞菌 – 不动杆菌
• 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）是最常见的革兰氏 阳性菌
VAP防控措施
• 应在管路中常规应用气道湿化装置，但不应常规使 用微量泵持续泵入湿化液进行湿化。加热湿化器内 添加用水，应为无菌水。
• 雾化器应一人一用一消毒。雾化器内不宜添加抗菌 药物。
• 不应常规使用细菌过滤器预防呼吸机相关肺炎。呼 吸道传染性疾病患者或疑似呼吸道传染性疾病患者 ，可使用细菌过滤器防止病原体污染呼吸机内部。
院内获得性肺炎的诊断方法
唾液污染
胸穿 经胸肺穿刺吸引
开胸肺活检
侵入性
气管内吸引, 防污染毛刷 ,肺泡灌洗
103 – 106 c院应将呼吸机相关肺炎的预防与控制工作纳入医疗质量 管理。
• 新生儿科制定呼吸机使用指征、使用过程、医院感染相关 预防与控制工作的各项规章制度和标准操作规程，并有相 应的管理责任制。
新生儿医院感染高危因素
自身免疫功能低下 1、皮肤粘膜屏障功能差 2、血清免疫球蛋白水平低下，新生儿血清免
疫球蛋白主要来自于母体，自身合成的很 少基本测不出。 3.吞噬细胞吞噬功能低下
新生儿医院感染高危因素
广谱抗生素
新生儿病房尤其是NICU内的新生儿均为 高危重症儿,常需使用抗生素，有研究报 道新生儿病房抗生素的使用率达100%。 由于广谱抗生素的大量使用，且疗程长 、剂量大，从而极易造成正常菌群紊乱 、耐药菌株增长、细菌变异、二重感染 的发生,导致院内感染率发生的增加。
• 插管时间可能超过72h的患者，宜选用带声门下分 泌物吸引的气管导管。
• 尽早拔除气管插管。每日停用或减量镇静剂一次 ，评估是否可以撤机或拔管。同时要尽量避免拔 管后再插管。
VAP防控措施
• 应定时抽吸气道分泌物。当转运患者、改变患者体位或插 管位置、气道有分泌物积聚时，应及时吸引气道分泌物。
• 可采用开放式吸痰。对于部分多重耐药菌或泛耐药菌感染 或定植，以及疑似有传染性的呼吸道感染患者，宜采用密 闭式吸痰装置。
新生儿医院感染高危因素
住院时间因素
– 医院感染的发生与住院时间长短有关，住院 时间越长，医院感染的发生率越高。
– 住院10天以上的新生儿感染率甚至可以达到 20%以上。
– 降低平均住院日可降低医院感染率。
新生儿医院感染高危因素
其它
病房布局不合理，面积较小，床位多，病 人的密度高，流动人员较多等，也增加了新生 儿院内感染的机会。
新生儿医院感染暴发事件回顾
二、 2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医 院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾 肿大等临床症状，其中8名新生儿发生弥漫性血管内凝 血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。
经调查：发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑 布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。新生 儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉 ；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方 法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝 素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、 病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱 注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄 球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。
诊断的金标准
• 肺组织病理学和微生物学检查显示炎症反 应及发现相应病原微生物是VAP 的诊断的 “金标准”。但该诊断标准在临床上应用 十分困难。
临床诊断
• 新出现的或进行性的胸部X 线浸润阴影加 • 发热:体温> 38 ℃ • 血WBC 升高或降低 • 脓性分泌物 • 气道吸引物非定量分析分离出病原菌 • 缺点－特异性相对不足
定义
• 院内获得性肺炎 (HAP)
– 发生于入院48小时后的肺炎 – 入院时不处于潜伏期
• 呼吸机相关性肺炎(VAP)
– 经气管插管或切开进行机械通气48～72h 后发 生的医院获得性肺炎
概况
发病率 VAP的发病率为8～28%。随着机械通气时间延长，
VAP的累积发病率显著增加。意大利23个ICU联合进行的 研究显示，724名接受机械通气治疗的 重症患者中， VAP的发病率在机械通气的第一天为5%，而在第30天时 上升至69%，VAP的日发病率在很大程度上受患者的基础 疾病、抗菌药物的使用时机和使用种类等因素的影响。
• 多重耐药病原体常见 • 厌氧菌不常见
发病机制
• 与多种因素有关： • 呼吸道及全身防御机制受损 • 胃十二指肠定植菌逆行移位 • 吸入 • 细菌生物被膜(biofilm ,BF) 形成