危险化学品经营许可证
申请书
□首次申请□延期申请
申请单位名称：
申请日期：
安全评价机构名称：
安全评价报告编号：
评价完成日期：
郑州市安全生产监督管理局制
填表说明：
1、此申请书为有储存设施经营危险化学品使用。

2、加油站、成品油库、气体充装站、化工仓储经营企业属于带有储存设施经营危险化学品，其他属于专门从事危险化学品仓储经营。

3、加油机分：单枪、双枪、四枪、六枪。

4、加油站需填写“加油站设施”一栏，其中“储罐结构类型”按照《汽车加油加气站设计与施工规范》（GB50156-2012）要求填写：单层钢制油罐、双层钢制油罐、双层玻璃纤维增强塑料油罐、内钢外玻璃纤维增强塑料双层油罐。

5、非加油站的需填写“危险化学品储存设施”一栏，经营储存液体和液化气体的需填写储罐基本情况，如20 m3罐1座,300 m3罐4座,5000 m3罐2座等等，经营固体的，应填写仓库面积，如：总面积700 m2，其中1栋200 m2，2栋500 m2。

经营的产品多，可附行。

6、“申请经营危险化学品情况”一栏中，品名、危险货物编号按照《危险化学品名录》中规范填写，储存方式填写：储罐、桶装、袋装等等。

储存能力，如经营加油站(有车用乙醇汽油油罐3座，其中20立方1座，30立方2座)，应填写20m3*1座、30 m3*2座,如经营储存经营化工产品的（甲苯储罐4座，其中2座200立方、2座300立方），应填写200*2座、300 m3*2座，如经营苯酚（仓储储量300吨），应填写300t。

7、“县市区安监部门审查意见”一栏应明确“申请材料齐全，现场问题整改合格，同意上报。

”并落款、注明日期。