• 腹胀、状如蛙腹，行走困难，出现端坐呼吸和脐疝
• 部分患者伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过膈淋巴管或
经瓣性开口进入胸腔所致
并发症
• 上消化道出血 • 肝性脑病 • 感染 • 肝肾综合征 • 肝肺综合征 • 原发性肝癌 • 电解质和酸碱平衡紊乱
上消化道出血
• 为最常见的并发症 • 多突然发生大量呕血或黑粪，常引起出血性休克或诱发肝 性脑病，病死率很高 • 出血病因 – 食管、胃底静脉曲张破裂
好转
• • 腹腔一颈静脉引流 颈静脉肝内门体分流术(TIPS)
– 是一种以介入放射学的方法在肝内的门静脉与肝静脉的主要
分支间建立分流通道 – 此方法能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性 高，适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水 – 易诱发肝性脑病，多用于肝移植之前的门静脉 高压患者
门脉高压症的治疗
药物治疗
一、降低胃内酸度的药物 （1）抗酸剂 ：对胃酸的分泌无直接影响，通过
降低胃内酸度从而降低胃蛋白酶的活性和减弱胃液消化作用 的药物。如：胃舒平 （氢氧化铝 ）；
（2）抑酸剂 ：
H2受体拮抗剂：法莫替丁。疗程8周。 质子泵抑制剂（PPI）：（抑制H+-K+-ATP酶）：奥美 拉唑。疗程8周。
药物治疗
肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死
肝硬化的治疗
• 本病无特效治疗，关键在于早期诊断
• 对失代偿期患者主要是
– 对症治疗
– 改善肝功能
– 及并发症的治疗
一般治疗
• 休息
• 饮食
– 以高热量、高蛋白质和维生素丰富而易消化的食物 – 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质 – 有腹水时饮食应少盐或无盐 – 禁酒及避免进食粗糙、坚硬的食物，禁用损害肝脏的药物
消化内科重点知识讲座
昆明市延安医院 消化内科 陈思瑾
目录
消化性溃疡的诊断及治疗 肝硬化的诊断及治疗 上消化道出血的诊断及治疗
云南· 急性胰腺炎的诊断及治疗 柏林心血管技术协作中心
消化性溃疡的诊断及治疗
• 消化性溃疡（peptic ulcer）主要 指发生在胃和十二指肠的慢性溃 疡 • 类型： 胃溃疡（gastric ulcer，GU） 十二指肠溃疡（duodenal ulcer ，DU) • 溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的 消化有关，溃疡的黏膜缺损超过 黏膜肌层
• 临床上分为肝功能代偿期和失代
偿期
代偿期肝硬化临床表现
症状较轻、缺乏特异性
• 疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐 痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现 ，休息或治疗后可缓解 • 肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛 。脾轻-中度肿大 • 肝功能检查正常或轻度异常
失代偿期肝硬化临床表现
龛影直径多小于2.5cm，呈圆 形或椭圆形，边缘光滑， 龛影突出于胃腔之外，周 围粘膜柔软
X线钡餐检查
鉴别诊断
功能性消化不良：
胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）
慢性胆囊炎和胆石症
并发症
出血
最常见并 发症，也是 上消化道出 血的最常见 的病因
穿孔
发生率GU为 2%～5%，DU为 6%～10% 三种后果： 1、弥漫性腹 膜炎 2、穿透性溃 疡 3、瘘管
– 急性胃粘膜糜烂
– 消化性溃疡
肝性脑病
• 最严重并发症，最常见的死亡原因
感染
• 肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等 • 自发性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitisSAP)
– 致病菌多为革兰阴性杆菌
– 腹痛、腹水迅速增长，严重者出现中毒性休克，低热、腹胀或腹
• 脾功能亢进：晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计
数减少
侧支循环的建立和开放
• 临床上有三支重要的侧支开放
• 食管和胃底静脉曲张 • 腹壁静脉曲张 • 痔静脉扩张
腹水
• 腹水是肝硬化最突出的临床表现与下列因素有关
– 门静脉压力增高
– 低白蛋白血症 – 淋巴液生成过多 – 继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加 – 抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加 – 有效循环血容量不足
侵袭因素
保护因素
胃酸 胃蛋白酶 非甾体抗炎药 (NSAIDs) 幽门螺杆菌(HP) 应激 氧自由基 其他（烟、机械刺激 等）
黏液-碳酸氢盐屏障 黏膜屏障 前列腺素（PGs） 上皮生长因子（ EGF） 黏膜血流 氧自由基清除系统 细胞整复和更新 其他
诊
断
胃镜或X线 钡餐检查提 示具有消化 性溃疡征象
肝小叶结构被破坏，由广泛增生的纤维组织将肝细胞再生 结节分割包绕成大小不等、圆形或椭圆形的肝细胞团，称 为假小叶。其内肝细胞排列紊乱，中央静脉缺如，偏位或 两个以上。
病因和发病机制
我国现阶段肝硬化的主要病因
病毒性肝炎 慢性酒精中毒 胆汁淤积 肝静脉回流障碍 遗传代谢病 自免肝 非酒精性脂肪肝 血吸虫病 工业毒物或药物 隐匿性
肝活检
• 若见有假小叶形成
，可确诊为肝硬化
。
肝硬化的诊断标准
病史：肝炎、饮酒等 肝功能减退和门脉高压症的临床表现 肝脏质地坚硬有结节感 肝功能试验有阳性发现 肝活检有假小叶形成
鉴别诊断
• 肝肿大鉴别诊断
慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等
• 腹水鉴别诊断 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊 肿 • 肝硬化并发症的鉴别诊断 上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等 肝性脑病：低血糖、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意 外等
特殊类型的消化性溃疡
复合溃疡 幽门管溃疡 十二指肠球后溃疡 巨大溃疡 老年人消化性溃疡 无症状溃疡
鉴别诊断
良性溃疡与恶性溃疡鉴别
鉴别要点 年龄 病史 临床表现 良性溃疡 青中年居多 病史较长,慢性过程 慢性、周期性、节律性上腹疼 痛、全身症状不明显 恶性溃疡 多见于中老年 病史较短 上腹部疼痛呈进行性、持续性、逐渐加重 ，全身症状明显，制酸药效果不佳
– 使用螺内酯和呋塞米的剂量比例为100mg：40mg
– 利尿治疗以每一天体重减轻不超过O.5kg为宜，剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛 ，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等，腹水渐消退者可将利尿药逐渐减量
腹水的治疗
• 放腹水加输注白蛋白
– 每次放腹水在4 000～6 000ml，亦可一次放10 000ml，甚至将腹水放完，同时静脉 输注白蛋白40～60g，比大剂量利尿药治疗效果好,可缩短住院时间，且并发症少
关键词复习
• 肝硬化（hepatic cirrhosis）：是各种慢性肝病发
展的晚期阶段，病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和 假小叶形成为特征，临床上，起病隐匿，病程缓慢，晚期 以肝功能减退和门静脉高压为主要表现，常出现多种并发 症。
• 假小叶（pseudolobule ）：肝硬化时镜下可见正常
便潜血试验
胃液分析
活动期可阳性，治疗后转阴
胃酸正常或偏低
多持续阳性
胃酸多缺乏 溃疡呈不规则形，底凹凸不平，有污秽苔 ，边缘有出血，边缘呈结节状隆起， 周边粘膜浸润 龛影直径多大于2.5cm，呈圆形或椭圆形， 边缘不整齐，龛影位于胃腔之内，周 围粘膜出现中断现象
内镜检查
溃疡呈圆形或椭圆形，形状规 则，底平滑，边缘光滑， 无结节隆起，周围粘膜柔 软，皱襞向溃疡集中
肝肺综合征
• 肝肺综合征（heptopulmonary syndrom） • 是指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征
• 临床上表现为呼吸困难及低氧血症
• 特殊检查显示肺血管扩张 • 内科治疗多无效，吸氧只能暂时改善症状但不能逆转病程
原发性肝癌
• 并发原发性肝癌者多在大结节性或大小结节混合性肝硬化 基础上发生 • 如患者短期内出现下列情况，应怀疑并发原发性肝癌，并 作进一步检查
– 肝迅速增大
– 持续性肝区疼痛
– 肝表面发现肿块 – 腹水呈血性等
电解质和酸碱平衡紊乱
• 肝硬化患者常见的电解质紊乱有
– 低钠血症 – 低钾低氯血症与代谢性碱中毒
肝功能试验
• 代偿期肝硬化的肝功能试验大多正常或有轻度异常，失代偿期患者多有较全 面的损害 • • 重症者血清胆红素有不同程度增高 转氨酶常有轻、中度增高，一般以ALT(GPT)增高较显著，肝细胞严重坏死 时则AST(GOT)活力常高于ALT • • 胆固醇酯亦常低于正常 血清总蛋白正常、降低或增高，但白蛋白降低、球蛋白增高，在血清蛋白电 泳中，白蛋白减少，γ-球蛋白增高 • 凝血酶原时间在代偿期可正常，失代偿期则有不同程度延长，经注射维生素 K亦不能纠正
在我国排在首位的是病毒性肝炎
病因和发病机制
• 肝硬化的演变发展过程包括以下4个方面
– 广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷
– 再生结节
– 假小叶形成 – 肝内血循环的紊乱

临床表现
• 临床表现多样，起病常隐匿，病 情进展缓慢，可潜伏3～5年或10 年以上，少数因短期大片肝坏死 ，3～6个月可发展成肝硬化
•
提高血浆胶体渗透压
– 输注鲜血或白蛋白，对改善机体一般情况、恢复肝功能、提高血浆渗透压、促进
腹水的消退等甚有帮助
•
腹水浓缩回输 是治疗难治性腹水的较好办法 5千～1万ml→500ml回输 禁忌证：感染性或癌性腹水 不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等
腹水的治疗
• 难治性腹水：经限钠水、利尿等常规治疗6周无明显
• 支持治疗
药物治疗
• 目前无有效逆转肝硬化的药物
• 维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、 护肝等
腹水的治疗
• 限制钠、水的摄入
– 每日摄人钠盐500～800rag(氯化钠1.2～2.Og) – 进水量限制在1 000ml／d左右，如有显著低钠血症，则应限制在500ml以内