3、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓 等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在激素使用过程中或使用后出现相关 的病情加重或心脑血管意外。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的 风险：大出血、肿瘤栓塞、肿瘤破裂、脏器衰竭、猝死等危重情况。
患者知情选择
医师已告知我有关使用糖皮质激素的原因、必要性以及可能存在的 风险，并解答了我关于使用糖皮质激素的相关问题。我愿意接受此方案治 疗。
名：
患者签
如果患者无法签署知情同意书，请其授权委托人或法定监护人签
名：
与患者关系：
4、消化系统：如恶心、呕吐，胃肠道出血，胰腺炎，诱发消化性溃疡或溃 疡复发等；可能诱发肝功损伤谷丙转胺酶等升高，血肌酐、尿素氮升高等；
5、免疫系统：免疫力低下，易患感染尤其是重症感染；有些感染无法控制 并可危及患者生命。引起感染的可以是细菌、病毒、真菌及其它微生物如结核。 产生感染的部位常是肺及其它，例如肺部的真菌感染可以是致命性的；
6、皮肤及骨骼肌肉系统：萎缩，伤口愈合延迟，红斑，多毛，口周皮炎，痤 疮、紫纹和毛细血管扩张等；骨坏死，肌萎缩，低钙，骨质疏松症，易骨折， 长骨生长延缓，股骨头无菌性坏死等；
7、眼：白内障，青光眼；
8、肾：水钠潴留，低钾血症；
9、内分泌系统：肾上腺萎缩和肾上腺皮质功能低下，类固醇性糖尿病，继发 糖尿病（可能长期依赖降糖药）；
科室：***ຫໍສະໝຸດ ******医院糖皮质激素应用知情同意书
住院号：
患者姓名：
性别：
年龄：
签署日期：
临床诊断：
糖皮质激素的副作用：
1、肾上腺：肾上腺萎缩，肾上腺皮质功能低下，库欣综合征（表现为水牛背、 满月脸、痤疮、多毛、向心性肥胖等）；
2、心血管系统：高脂血症，高血压，动脉粥样硬化、血栓形成；
3、中枢神经系统：行为、认知、记忆和精神改变如自杀、自残等；
10、生殖系统：青春期延迟，胎儿发育迟缓。性腺机能减退改变，月经不调、 闭经或阳痿等；
11、其他一切不可预知的风险。
医师签名：
治疗潜在的风险及并发症：
1、我理解任何治疗都存在风险。
2、我理解应用激素可能发生的风险及并发症：（1）感染；（2）瘤体分泌物 增多（体表或腔道）表浅肿瘤破溃出血；（3）头痛、胃肠道反应、血压升高等； （4）心、肺功能差者可能出现动脉粥样硬化、血栓形成等；（6）股骨头坏死等 骨骼系统病变。