ADR：5低 低血Na+ 低血K+ 低Cl- 性碱中毒 低血容量 低血Mg++
低血K+
诱发
低血Mg++
髓袢升枝粗段 Na+，K+－2Cl-共同转运体↓
肾小管腔内Na+、K+、Cl- ↑ 肾小管腔内渗透压↑
强心苷中毒
H2O重吸收↓ 尿量↑
临床应用（掌握）
严重水肿。对各类水肿均有效。 强效利尿药一般不宜作水肿治疗的常规用药，多
Na+
ATP
K+
H+ + HCO3-
Na+
K+
HCO3-
H2CO3 碳酸酐酶
CO2 + H2O
乙酰唑胺
肾小管上皮细胞生成和分泌H+
2.髓袢升支粗段：吸收原尿中30%～35%的Na+ A.Na+-K+-2Cl- 协同转运体 将2个Cl-，1个Na+和1个K+同向转运到细胞 B. Na+ 、 K+ -ATP酶 将胞内Na+泵入组织间液
作用 ：排出大量Na+、 K+ 、Cl-：低氯碱血症、低 血钾、低血钠
增加Ca2+、Mg2+的排泄：低血镁 。不会引起低血钙。
原因：钙在远曲小管被主动重吸收（PDH，甲状旁腺激
素）。
2. 扩张肾血管，增加肾血流 （机理不清）
【利尿机制】 — 呋噻米 —
髓袢升枝粗段Na+,K+－2Cl-共同转运体抑制剂
抑制Na+、K+2Cl-共同转运体
++ + ++ + ～8
+ -+ + ++ 0
0
பைடு நூலகம்～2
+++ ～4
髓袢升粗 段皮质部 远曲小管 开始部位 远曲小管 及集合管
近曲小管
抑制NaCl 再吸收
竞争Ald受体 阻Na+通道， 抑 NaCl再吸 收↓胞内H+形 成
脱水药
渗透性利尿药（osmotic diuretics）
<5%
排钾
排钾
留钾
排
钾
类
留钾类
按对钾影响分类
【利尿机制】 —乙酰唑胺—
近曲小管碳酸酐酶（Carbonic anhydrase,CA）抑制剂
H2O+CO2
碳酸酐酶
(-) 乙酰唑胺
H2CO3 H+↓
HCO3- + H+ H+－Na+交换↓
●利尿作用弱，可引 起代谢性酸中毒， （少用于利尿）
●碳酸酐酶活性↓→房 水生成↓→治疗青光眼
不良反应（掌握）
1.电解质紊乱 低血钾、低血镁、低血钠、低Cl-碱血症
2.代谢变化 高尿酸血症（痛风者慎用，原因同强效利尿 药 ）、高血糖（糖尿病患者慎用，抑制胰岛素 分泌）、高血脂症（高脂血症患者不宜用，增 加甘油三酯和LDL，降低HDL）、高钙血症（促 钙重吸收,区别强效利尿药）。
3.其 他 胃肠道症状、过敏反应
远曲小管近段 Na+－Cl-共同转运体↓
肾小管腔内Na+和Cl-↑ 肾小管腔内渗透压↑
H2O重吸收↓ 尿量↑
南京医科大学药理教研室 汪红仪
药理作用与机制
1、利尿作用 机理：A. 抑制Na+-Cl- 共同转运体：低血
钾、低血镁 。B. 促Ca2+重吸收:治疗特发性 高尿钙症和防治尿钙结石。
临床：轻、中度水肿首选。特别是心性水肿。 注意： 该类药可致血氨升高（抑制了Na+ H+交换， H+与NH3形成的NH4+减少），肝性水肿 者可加重肝昏迷(慎用)。
药物相互作用：
氯贝丁酯、华法令与速尿竞争蛋白结合 部位 ；
与氨基甙类、头孢霉素合用增强耳毒 性；
与非甾体抗炎药消炎痛合用减弱其利尿 作用（抑制排Na+）
中效利尿药
噻嗪类利尿药：利尿药、降压药 （口服）
效价强度 氯噻嗪<氢氯噻嗪<氢氟噻嗪<苄氟噻嗪< 环戊噻嗪
氯噻酮：氯酞酮（chlortalidon）无噻嗪环
临床：适应证同氨苯蝶啶，常与噻嗪类利 尿药合用
药物
呋塞米 依他尼酸 布美他尼
噻嗪类 氯酞酮
螺内酯 氨苯蝶啶 阿米洛利 乙酰唑胺
利尿药对电解质排泄及排钠力比较
尿电解质的排泄 排钠力
滤过Na+
Na+ K+ Cl- HCO3- 量%
主要作 用部位
机制
+++ + ++++ 0
～ 23
髓袢升枝 粗段髓质 和皮质部
Na+ 泵运转→Na+ 重吸收↑。（保Na+ 排K+）
留K+利尿药（低效）：螺内酯、氨苯蝶啶等
机理：抗醛固酮的调节功能或直接抑制K+-Na+ 交换，造成排Na+留K+而致利尿。
肾小球
1 Na+
Na+ H+
Na+Cl-
3
Ca2+ PTH
近曲小管 皮质部 髓质部
K+ Ca2+ Mg2+
Na+- K+2CI-
1.近曲小管 （40% NaCl)
A.将管腔液中的Na+移入肾小管细胞内 （H+-Na+交 换）
碳酸酐酶(AC)
H2O+CO2
乙酰唑胺
H2CO3
H++HCO3-
Na+
B.将Na+通过Na泵从肾小管细胞移入组织间液
管腔
B
Na+ HCO3- + H+
H2CO3
H2O+CO2
肾小管细胞 A 组织
Na+
B.远曲小管远端和集合管： 再吸收 Na+ （5%）结果为保钠排钾。 大量重吸收水--抗利尿激素作用（尿液的浓缩）
机制： NaCl: K+- Na+交换(醛固酮) H2O: 髓质高渗区
Na+ - K+交换——受醛固酮的调节 Na+ - H+交换 醛固酮：与远曲小管、集合管上皮细胞内胞浆受体结合，促
特点：温和、中等，适用于心性水肿； 只影响稀释功能不影响浓缩机制； 血容量↓，CO ↓，肾功能不全患者慎用。
毒性小（与强效利尿药相比），安全范围 较大。
【利尿机制】
— 噻嗪类 —
远曲小管近段Na+－Cl-共同转运抑制剂
远曲小管K+－ Na+交换↑
ADR：4低 低血钾 低血钠 低氯性碱中毒 低血Mg++
禁忌：肾功能不全或血钾过高者禁用。
氨苯蝶啶（triamterene,三氨蝶啶） 作用机制 阻滞Na+通道，减少Na+的再吸收，使管腔的负电位减小，
K+分泌的驱动力减小（抑制K+分泌）对切除肾上腺的 动物仍有留钾利尿作用 （不影响醛固酮调节）
抑制Ca2+的排泄 ？。
促进尿酸排泄—用于痛风？
临床：各类水肿，常与噻嗪类合用，单用效果差。
C.K+ 通过管腔膜侧K+通道进入管腔形成腔液正电荷，促 进Mg2+ 、Ca2+ 重吸收。 高效利尿药如呋塞米：抑制该转运体，促进 Na+、K+ 、Cl- 的排出，也增加Ｍg２＋、Ｃa２＋ 的排出。
既抑制尿的稀释又抑制尿的浓缩功能 。
尿的稀释与浓缩
在髓袢升支粗段，Ｎa +重吸收的同时几乎不 伴有水的重吸收，故管腔内的尿液因Ｎa+、
螺内酯
醛固酮受体↑
醛固酮受体↓
K+－Na+交换↑
K+－Na+交换↓
保Na+、排K+
排Na+→利尿、消水肿 保K+→血钾↑
2.临床应用 用于醛固酮增多的顽固性水肿。少单用，与噻嗪
类利尿药合用。 切除肾上腺：无利尿作用（依赖体内醛固酮的存
在才能有作用） 。
3.不良反应
高血钾
性激素样作用 可引起男子乳房女性化和性功能障 碍，妇女多毛症及引起乳腺癌的危险。
用于其他药物无效时的严重水肿治疗。 急性肺水肿及脑水肿。 急性肾衰竭（强大的利尿作用可冲洗肾小管，防萎 缩和坏死） 加速某些毒物的排泄（用于主要经肾排的药物中毒）
高血钾和高血钙症（促钾、钙排泄）
高效利尿药治疗急性肺水 肿和脑水肿的机理
治疗肺水肿机理：扩张血管，降低外周 阻力，减轻心脏后负荷；利尿减少血容 量，回心血减少，降低左室舒张末期压 力。
利尿药及脱水药
利 尿 药 diuretics
作用于肾脏，影响尿液生成过程， 抑制肾脏对水和电解质的再吸收,促进 电解质和水的排出，消除水肿。
分类
1.高效利尿药（high efficacy diuretics） 作用部位：髓袢升支粗段 呋塞米、布美他尼
2.中效利尿药（moderate efficacy diuretics） 作用部位：髓袢升支粗段皮质部和远曲小管近端 噻嗪类、氯噻酮
肾小管腔内Na+↑ 肾小管腔内渗透压↑
H2O重吸收↓ 尿量↑
高效利尿药(袢利尿药)
呋塞米 furosemide 速尿、呋喃苯胺酸 依他尼酸 etacrynic acid 利尿酸 布美他尼 bumetanide
药理作用与机制
1.利尿作用 机制：抑制Na+-K+-2Cl- 共同转运系统，对尿