室性融和波和室上性夺获
室性融和波和室上性夺获
•室上性夺获和室性融合波
室性融和波和室上性夺获
• 单凭心室融和波不能排除室上速 1. SVT伴束支阻滞时，当出现与束支阻滞 同侧的室性早搏时，QRS波可以变窄， 表现为心室融和波 2. 预激伴房颤时，也可以发生融和波，但 RR间期不等 3. SVT伴束支阻滞时,房室传导延迟时，束支阻滞有可能 改善
QRS波形态
• 如QRS波呈RBBB图型：
V1导联 ① rSr，rsr，rR，rRS：SVT伴差传
②R, Rs”或R时限>30ms：VT
•RBBB
“丑征” （ugly sign）
1990-Moulton提出
•丑征QRS波形态 Nhomakorabea如QRS波呈RBBB图型：
V6导联:
①R/S>1,呈“qRs、Rs、RS
将正常的两侧心室同时除极改变为单侧的心室顺序除极
宽QRS诊断的常见误区
就图论图，忽略病史和体检 了解各种诊断流程，但临床应用能力差 过多诊断SVT伴差传
Akhtar等报告 医师在对宽QRS心动过速作出诊断时 VT的诊断率仅为32% VT在所有宽QRS心动过速中占80%以上 根据血流动力学情况做出臆测诊断
病史的价值
• 作用是提供诊断线索 • 最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT
MI+宽QRS心动过速-------VT的可能性为98% MI在先，宽QRS心动过速在后--------100%VT • AAD对QRS宽度的影响（心动过速频率，AAD减慢传导作用） • 病史愈长（>3yrs）------SVT可能性愈大
VT
QRS波形态
• 如QRS波呈LBBB图型：
V6 导联 ①起始“q”波应消失,形成“RR’”或单形性R 波 SVT伴差传 ②起始有Q 波(例如“QR”、“QS”或“QrS”) 或“Rr”形态 VT
QRS波形态
•正常传导 •室上速 •伴差传
•室速
QRS波形态
• QRS波形态比预期RBBB或LBBB形态差别 越大，则越可能是室速。
额面电轴
• 代表的额面上QRS波综合
向量的方向，正常是由右
上至左下
额面电轴
额面电轴
无人区电轴（no man’s land） • 当QRS波的额面平均电轴位于
-90 ° ～-180 °区域 （西北象限电轴、极度左偏或右偏电轴） 心室除极的方向与正常心室除极的方向完全相反
额面电轴
无人区电轴的目测方法
宽QRS波心动过速ECG的鉴别要点
1. 室房分离 2. 室性融合波、窦性夺获 3. 额面电轴 4. QRS波形态 5. QRS波同向性 6. QRS波时限 7. RR间期规则性
室房分离
• 是鉴别VT和SVT的重要条件 室房分离：心室率快于心房率 50％ VT存在室房分离， 30％ VT存在1：1室房逆传 20％ VT存在室房逆传文氏或2:1传导
• 宽QRS波心动过速: 10％的室速具有无人区电轴 无人区电轴诊断VT 的特异性100%
额面电轴
额面电轴的其他意义
• 既往有心肌梗死的患者发生室性心动过速时， 电轴常常为左偏或在“无人区”
• 额面电轴越左偏，室速可能性越大 • “V1的QRS波负向＋电轴右偏”是诊断
VT的联合指标（1969 Rosenbaum） • 右侧旁道或后间隔旁道，电轴可以左偏-30º； • 左侧旁道时可见电轴显著右偏。
• 当I、aVF导联的主波均向下时，电轴处于无人区 • 分为两个区域：
① 电轴 ：-90 ° -150 ° ECG: SⅠSⅡSⅢ
② 电轴：-150 ° -180 ° ECG: SⅠRⅡSⅢ
额面电轴
无人区电轴的意义
• 窦性心律: 95％ 属于病理性改变 5％ 属于生理性变异 （又称SⅠSⅡSⅢ综合征）
a.室上速伴差传：大多数是功能性束支阻滞
频率依赖性
b.室上速伴预激：
c.窦性心律下已存在RBBB、LBBB：心动过速时图形与窦 性心律相同
d.因药物或电解质导致的宽QRS波：
药物：Ia、Ic、胺碘酮
电解质：高血钾可引起QRS波增宽
• 心室起搏律：植入史、LBBB伴电轴左偏
宽QRS波心动过速的机制
导致QRS波增宽的共同机制：
2.体表心电图具有一定的局限性 频率快、QRS波过宽
3.食道电图有助于识别 4.按压颈动脉窦或应用腺苷时
•心动过速发作时， •室房逆传1:1
•按压颈动脉窦后室房呈文 氏传导心动过速未终止
室房分离
•食道电图显示室房分离：P波频率50次/分
室性融和波和室上性夺获
发生条件： （1） 心室率<170bpm, （2） 无室房逆传 （3） 房室结下传功能正常
宽QRS心动过速的心电图鉴别诊断
宽QRS波心动过速的定义
• 宽QRS波心动过速 （wide QRS complex tachycardia）
是指频率大于100bpm，QRS波时限 大于120ms的心动过速。
常见的几种宽QRS波心动过速
• 室性心动过速
80％
宽QRS波心动过速最常见的原因
• 室上速伴异常心室内传导： 15％～30％
• QRS宽度在心动过速时，有宽有窄，几乎排 除VT
•V1
•II
•患者，男，23岁，阵发性心悸3年，此为心动过速发作时记录的V1、II导 联，可见呈RBBB的宽QRS波图形与窄QRS波交替
QRS波形态
• 当患者已有束支阻滞时，如果QRS波形态 同窦性心律时相同，则可能是室上速。
• 少见情况下，如果QRS波在心动过速时比 在窦性心律时窄，可能为室速。
室房分离诊断VT的特异性100%
室房分离
•阮福祥，女，72岁，突发心悸24小时
室房分离
识别室房分离的注意事项 1.室房分离时的P波在R波振幅较
低的导联最容易识别 ——风吹草低见牛羊
室房分离
•aVF导联可见清 晰的P波，呈室 房分离
室房分离
•长II导联可见室房分离
室房分离
识别房室分离的注意事项
SVT伴差异性传导
•SVT伴RBBB
②R/S<1 VT
•VT
QRS波形态
•正常传导 •室上速 •伴差传
•室速
QRS波形态
•室上速伴RBBB
•类RBBB图形室速
QRS波形态
• 如QRS波呈LBBB图型： • V1导联
① rS，QS, r波较窄，s波无顿挫 SVT伴差传
② r波时限>30ms, s波降支有顿挫 或QRS 波起始至“S”的最低点> 60ms