第三节 中国医疗保险制度
一、改革发展的成就 1.单位保障的劳保医疗向社会医疗保险转型 2.基本确立了医疗费用分担机制 3.定点医疗服务的供应方式扩大了保障对象的就 医选择权 4.多元并存、覆盖全民的医疗保障体系正在形成
城镇职工基本医疗保险 城乡居民基本医疗保险 农村新型合作医疗
二、制度的挑战与问题 1.保障程度低，“看病贵、看病难”现行仍突出 2.医疗保障制度多元分割运行，既不公平也损害 效率 3.医疗保障制度管理、运行效率不高 4.不能适应疾病模式的变化
3.医疗保险制度的建立 •1883年德国颁布《疾病社会保险法》
•20世纪上半叶在整个欧洲推广 •20世纪三十年代，大多数欧洲工业化国家都建立了医疗 保险制度，以生育和疾病社会保险的名义实行 •二战以后，医疗保险范围扩展，水平提升，成为各国社 会保障的重要项目
•20世纪二三十年代开始，以日本为代表的亚洲国家开始 建立自己的医疗保险制度
医疗保险
第九讲 医疗保险
第一节 医疗保险及其特征
一、医疗保险的含义 1.概念
医疗保险往往是当人们生病或受到伤害后,由国 家或社会给予的一种物质帮助,保障参保人的基本 医疗水平,即提供医疗服务或经济补偿的一种社会 保障制度
2.医疗保险的特殊性 •每个人都会生病 •发生疾病的偶然性、严重程度不可知 •社会风险带来的医疗需求 •因病致贫
三、医疗保险制度的基本内容 1.基金筹集：单位缴费6%+个人缴费2% 2.个人账户的计费（剩余部分进入社会统筹账户） （1）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；
（2）参保单位缴纳的基本医疗保险费按以下标准计入： ①职工年龄在35岁（含35岁）以下的，按本人缴费基数 1.1％计入； ②职工年龄在35岁以上至45岁（含45岁）的，按本人缴 费基数1.4％计入； ③职工年龄在45岁以上的，按本人缴费基数1.7％计入 ④退休人员年龄在70岁（含70岁）以下的，按人上年度 月平均退休费4.8%计入； ⑤退休人员年龄在70岁以上的，按本人上年度月平均退 休费5.1％计入。
3.医疗保险待遇给付 •起付线 •封顶线 •支付比例 •支付方式（现金、垫付后报销、用卡支付） 医疗保险基金不宜节余太多，当期收支平衡的时 候制度最有效率，常采取现收现付制的筹资模式
四、制度未来的发展方向
3.医疗保险市场存在的问题 •逆向选择 •道德风险 •诱导需求
医疗保险市场失灵：
•逆向选择 •道德风险
政府干预
•诱导需求
•医疗服务的外部性 •准公共品的竞争性与非排他性 •医疗服务市场的垄断性
政府失灵 市场失灵
三、医疗保险基金的筹集 1.筹集主体：医疗保险机构 2.缴费主体：单位和（或）个人 3.原则 •强制性 •费用共担 •收支平衡 4.基金筹集：以现收现付制为主 5.统筹层次：以省级统筹为目标
2.按平均费用支付（后付制）
3.按病种付费（预付制）
4.按人头付费（预付制）
5.总额预算制（预付制）
6.工资制
不同支付方式的比较
五、医疗保险费用控制 1.对需求方的控制 •费用分担（部分偿付）
起付线 按比例分担 封顶线 •设定不保项目 •转诊限制
2.对供给方的控制 •采取合理的费用偿付方式 •总量控制，结构调整 •限制医院贵重仪器和设备的控制 •增加非住院保健项目 •加强医疗服务监督
2.医疗保险机构 具体经办医疗保险事务并管理医疗保险基金的
机构 •需借助医疗机构才能提供参保服务 •具有一定的独立自主的经营权 •属于非营利性机构
3.医疗服务提供者
医疗服务提供者
费用 支付
医疗保险机构 （付费方）
服务 提供
医疗保险对象 （患者）
4.医疗服务需求者，即被保险人 •享受医疗服务的权利主体 •承担缴费义务的主体
4.特点 •待遇支付形式为非定额的费用补偿 •补偿期短，受益期长 •涉及的主体关系复杂 •医疗服务消费具有不确定性和被动性
第二节 医疗保险的基本内容
一、医疗保险的当事人
政府
雇主
医疗保险 机构

被保险人 （患者）
医疗服务 方
1.政府 •推动立法，制定政策 •规划、构建医疗保险体系 •监督医疗保险的运行 •提供社会医疗救助，发展公共卫生事业 •必要时给予财政支出
5.雇主 是单纯的义务主体
二、医疗保险市场 1.医疗保险需求的影响因素
• 疾病发生的概率 • 疾病损失的幅度 • 收入水平 • 保险价格 • 医疗技术的发展
2.医疗保险供给的影响因素
• 医疗资源的多寡（医生、药品、医院的数量） • 医疗资源的质量 • 供给价格 • 医疗保险政策 • 医疗保险基金的平衡状态
四、医疗保险的待遇给付 对被保险人因病造成的收入损失的补偿。 医疗保险费的支付方式：后付制、预付制
•后付制是指在提供了医疗服务后，医疗保险机构根据医 疗费用开支的多少，向医疗机构或病人支付医疗费用 •预付制是指在医疗服务机构提供医疗服务前，医疗保险 机构按合同要求向医疗服务机构提前支付费用
1.按服务项目收费（后付制） •操作简单，应用广泛 •容易导致诱导需求 •造成医疗资源的浪费