正常 >100 >120 >140
14-20
正常
>20-≤30 稍下降
正常 偏低
正常 延迟
>30-≤40 下降
低
低
>40
显著下降 低
低
>30 20-30
正常 不安
<20
烦躁
0
嗜睡或昏迷
☆体温、脉搏、血压、尿量和精神状态是纠正休克的重要监测指标。
11
中心静脉压（CVP）
• 中心静脉压（CVP）正常值为6-12cmH2O • CVP<6cmH2O — 血容量严重不足 • CVP>12cmH2O —水钠潴留 防止过多补液加重心肺负担
产后出血
1
我国孕产妇死亡原因
1.产科出血 2.羊水栓塞 3.妊娠合并心脏病 4.妊娠期高血压疾病
2
绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避 免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和 正确处理。
—《产后出血预防和处理指南2014》
3
产后出血的定义：
• 产后出血：胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量≥500 mL、剖 宫产分娩者出血量≥1 000 mL。
血红蛋白 下降情况
中心静脉 压（CVP）
7
称重法
• 失血量（ml）=[接血敷料湿重（g）-接血敷料干重（g）]÷1.05（血液比 重g/ml）
容积法
• 顺产失血量（ml）=聚血盆内总量-羊水量-消毒液量 • 剖宫产失血量（ml）=（液体总量-羊水量）+胎盘出血+术后清理阴道积血+
术中术后纱布渗血
8
• 严重产后出血：胎儿娩出后24 h内出血量≥1 000 mL。 • 难治性产后出血：经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施
无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出 血。 • 重症产后出血：出血速度>150ml/min；3小时内出血量超过总血 量的50%；24小时内出血量超过全身总血容量。
• 鼓励产妇排空膀胱，与新生儿早接触早吸吮，反射性引起子宫收缩，减少 出血量。
16
产后出血的治疗 1
一般处理
2
对因处理
3
抗休克治疗（输血方案和容量复苏）
4
处理流程
17
产后出血抢救失败导致死亡的主要原因
Too Late
发现太晚 处理太晚 呼叫太晚 输血太晚 切除子宫太晚
Too Litter
血容量补充太少 宫缩药物使用太少 血制品使用太少
肢抬高都可以掩盖出血导致的休克症状直到重度休克不能代偿才出现生命 体征的改变。 • 由于医务人员经常低估出血量，可以用塑料袋收集失血及纱布、敷料、臀 巾称量估计出血量（美国常用）。
9
休克指数=心率÷收缩压（mmHg）
休克指数 <0.9 1 1.5 ≥2.0
估计失血量(ml) <500 1000 1500 ≥2500
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药物治疗：催产素是一线用药
药物 缩宫素
卡贝缩宫素 卡前列素氨丁三醇
米索前列醇 甲基麦角新碱 垂体后叶素
用法
副作用和禁忌症
10-40u加入1000ml林格氏液或生理盐 水中毒、低钠血症、静脉用药导致低血压 水中静滴，或10u肌注、经腹部、宫颈 行子宫肌直接注射。
单剂量100ug缓慢静推或遵医嘱
禁用于妊娠期、合并血管尤其是冠状血管疾 病、对催产素过敏者
250ug肌注或宫肌注，15min/次，最多 8次，通常3次注射后停止使用。
（2）延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带。
（3）密切观察子宫收缩情况和出血量变化。 产妇及时排空膀胱。
• 剖宫产产后出血的预防：卡前列素氨丁三 醇为一线预防用药，与缩宫素同用。
• 孕妇若为稀有血型者，孕期做好自体血储 血准备，产时做好自体血回收回输准备， 并做好家属进行互助献血的谈话。
15
产后预防
• 胎盘娩出后，应分别在第15min、30min、60min、90min、120min监测生命 体征，包括：血压、脉搏、阴道出血量、子宫高度、膀胱充盈情况，及早 发现出血。
• 既往剖宫产史不增加产后出血的几率。 • 由于辅助生殖技术广泛使用，医源性多胎妊娠越来越多，应控制医源性多
胎妊娠。
14
产后出血的预防
• 加强产前保健。 • 阴道分娩者积极处理第三产程（I级证据） （1）预防性使用宫缩剂：首选缩宫素。
时机：头位胎儿前肩娩出后，胎位异常胎 儿全身娩出后，多胎妊娠最后一个胎儿娩出 后。
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产后出血四大原因
宫缩乏力
（70-90%）
胎盘因素
（10%）
产道损伤
（20%）
凝血功能障碍 （1%）
13
产后出血的高危因素
• 孕产次、前置胎盘、产前出血、既往子宫手术病史（子宫肌瘤剥除史）是 风险值最高的四大因素。
• 其它高危因素还包括：年龄>35岁、孕前体重、多胎妊娠、羊水过多、胎儿 体重、妊娠期高血压疾病、硫酸镁应用、贫血、产时干预（如会阴侧切、 剖宫产、第三产程处理、产道裂伤）等。
估计失血量占血容量的比例 <20% 20% 30% ≥50%
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监测生命体征、尿量、精神状态与失血量的关系
失血量 占血容量比例 脉搏（次） 呼吸（次） 收缩压
(ml)
（%）
脉压差 cap再充盈速度 尿量 中枢神经症状 （ml/h）
<750
7501500 15002000 >>40
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产后出血的初步处理
• 一旦发生产后出血，就地抢救。 • 从子宫腔清理胎盘、凝血块，排空膀胱，子宫按摩与压迫术，寻找出血原
因。 • 同时进行一般处理： （1）通知医护团队； （2）监控失血量、生命体征、尿量； （3）建立两条静脉通道，严重时需行中心静脉置管，根据失血量快速输注接 近体温计的晶体液，晶体液与失血量比例为3:1； （4）给予子宫收缩剂后如果病情无改善需将病人转送至监护病房。
4
产后出血的诊断
01 失血量的估计 02 失血原因的诊断
5
失血的绝对值对不同体重者意义不同 妊娠末期总血容量（L） ≈非孕期体重（kg）×7%×（1+40%） or≈非孕期体重（kg）×10%
6
失血量的估计方法
容积法 称重法
面积法 目测法
红细胞压迹 下降情况
生命体征、 尿量、精神
状态监测
休克指数
面积法、目测法、血红蛋白及红细胞压迹下降情况
• 按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。 • 血红蛋白每下降10g，出血量为400-500ml。 • HCT下降至低于30%，出血量>1000ml。 • 产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。 • 多数估计的出血量为实际出血量的50%，分娩时孕妇的年轻、应激状态、下