2. 综合整体 , 从痰论治 综合措施是中医学 的精髓 , 应当以药疗为主体 , 辨证为核心 , 论治做 手段 。重证轻病 , 不能因病定证 , 要随证而辨 。并 根据药食同源的优势 , 采取辨证施膳 。强调 “意 疗”平衡心态 , 使身心康乐 ; 配以书画静志 、琴棋 凝神的 “艺疗”和以意领神 , 以神动体的 “体疗”。 “四疗”的整体综合是提高中医诊治冠心病疗效水 平的切实途径 。
所以中医师的着眼点应当放在 “一切为了临 床 , 疗效是硬道理”上来 , 要做到诊疗辨证准 , 论 治活 ; 结合综合措施的辅助作用 ; 中西医优势互 补 , 巧妙配合 , 才能确保疗效 。中医诊治冠心病只 要充分发挥自身的特色和优势 , 并大胆吸收西医诊 疗上的长处 , “西为中用”, 并努力创建中医冠心病 的实验医学 , 那么提高其诊治水平就不会成为一句 空话 , 开创中医诊治冠心病及其急重危症的疗效新 局面必将指日可待 !
3. 创建中医实验医学 实验是假设上升到理 论的媒体 , 也是阐明机制的手段 。现代中医不能单 靠 “脉案”的证实或临床样本的分析 , 而要创建自 己的实验医学 。既要有动物实验的论证 , 也要有临 证的指标检测 , 这样才会更加客观化 、定量化和规 范标准化 , 才能更具有科学性 , 跟上时代步伐 。
“通阳渗泄 , 保心气以御水凌”者也 ; 白术协茯苓 , 培土以制水 。诸药配伍精当 , 临床疗效确实 。另需 指出 , 仲景每于冲逆之证擅用桂枝 , 而水饮常见冲 逆之象 , 或谓桂枝有降冲之力 , 其实仍是心阳温 健 , 坐镇有权 , 阴霾得消的结果 。本方可作为治疗 水气胸痹心痛的主方 , 具体应用时 , 常酌情加减 。 若心肾阳气势微 , 水气凌心 , 而见厥悸者 , 宜用真 武 、茯苓四逆之辈 。痰饮亦有化热者 , 可酌情选用 小陷胸汤等方 。除上述经方之外 , 时方中某些治痰 湿者如温胆汤 、三仁汤等亦常用之 。前者化痰而调 气 , 后者通阳以化湿 , 只要谨合病机 , 自能取得 良效 。
据临床观察 , 不少患者使用甲硝唑后 , 出现脾 虚湿阻苔腻之象 , 值得注意 。
2. 痰热扰心 ———心悸案 ( Ⅱ度 Ⅱ型房室传导 阻滞) 盛某 , 女 , 48 岁 。2001 年 4 月 20 日初诊 。 胸闷心慌 , 时有心搏漏跳感 , 有时夜间憋醒 , 欲嗳 不能 , 或心前区作痛 , 易生气 , 情志不遂时诸证加 重 。睡眠欠安 , 大便经常不畅 。脉沉细弦 , 舌边红 苔白 。自述从 1986 年时即有 “房室传导延迟”。心 电图 和 Holter 检 查 : P2R 0126″, P 后 有 脱 落 QRS 波 ; Ⅲ导 、aVF 导联 S2T 段低平或负正双向 。诊 断 : 房室传导延迟 , Ⅱ度 Ⅱ型房室传导阻滞 。中医 辨证为心悸 (痰热扰心) , 予黄连温胆汤加减 , 疏 方 : 黄连 10g , 半夏 12g , 陈皮 10g , 茯苓 15g , 瓜 蒌 20g , 枳壳 10g , 苏梗 10g , 竹茹 15g , 香附 12g , 夜交藤 15g , 炙甘草 6g , 6 剂 。
随着生活水平的提高 , 肥甘类食物的过量摄 入 , 空气环境污染的加重 , 竞争的加剧以及好逸少 动生活习性的滋长 , 使冠心病的证类谱有明显的改 变 , 瘀血证类减少而痰浊证类明显增加 。法随证
变 , 故目前诊治冠心病要提倡 “从痰论治”。痰浊 主证是胸憋胀痛 , 头重肢困 , 口黏纳呆 , 形胖痰 多 , 苔腻脉滑 , 尤其见苔腻一症便是 。主方用温胆 汤合三参饮 。
痰饮上犯 , 或阻遏胸阳 , 或 “乘心之络”, 轻 者胸窒憋闷 , 重者心胸疼痛 。心脾肾阳气不足 , 则 每见心悸怔忡 、短气喘息 、神疲乏力 、纳差腰酸 、 惊惕善悲等症 。见诸舌脉 , 则痰为苔腻 , 饮多水 滑 ; 痰脉多弦滑 , 饮脉多弦细或沉 , 二者俱可见歇 止之象 。痰饮亦可犯胃乘肺 , 冒蔽清阳 , 或发为奔 豚冲逆 , 在此不一一详述 。
治疗上 , 除考虑属痰属饮 , 兼寒兼热 (痰可化 热 , 饮多为寒) 外 , 主要还应审辨正邪虚实 , 孰轻 孰甚 , 大体可分如下几种情况 。
轻者 , 正不甚虚 , 邪亦不著 , 主要见 “胸中气 塞 , 短气”等胸阳不畅 , 气机不利见证者 , 宜茯苓 杏仁甘草汤利气化饮 ; 兼心下痞塞者 , 可与橘枳姜 汤和胃化饮 。胸阳不振 , 痰浊壅塞而见喘息咳唾 、 胸背痛 、甚则不得卧而心痛彻背者 , 主以瓜蒌薤白 之剂 , 如瓜蒌薤白白酒汤 、瓜蒌薤白半夏汤 , 意在 通阳散结 , 豁痰开痹 。以上二者若心胸阳气较虚 , 病涉胃脘 , 或见冲逆之气者 , 宜用桂枝 , 其代表方 分别为桂枝生姜枳实汤和枳实薤白桂枝汤 。正气不 足 , 尤其心脾之阳气虚衰 , 兼以水饮者 , 宜用苓桂 剂 , 代表方是苓桂术甘汤 。本方内寓桂枝甘草汤 , 乃仲景用以温心阳者 , 柯琴视为 “补心阳之竣剂”; 桂苓相辅 , 则温阳化气 , 消饮宁心 , 王子接所谓
水寒无形之气者 。刘渡舟认为 “水指其形 , 寒指其 气” ( 《伤寒论十四讲》) , 宜将两方面联系起来 理解 。
中医对于心病与痰饮水气关系的认识 , 可谓源 远流长 , 最突出的便是《金匮要略》设专篇予以论 述 , 并以 “阳微阴弦”概其病机 。《医宗金鉴》谓 : “阳微 , 寸口脉微也 , 阳得阴脉为阳不及 , 上焦阳 虚也 ; 阴弦 , 尺中脉弦也 , 阴得阴脉为阴太过 , 下 焦阴实也 。凡阴实之邪 , 皆得以上乘阳虚之胸 , 所 以病胸痹心痛 。”这里所谓阴实之邪 , 主要系指痰 饮水寒之类 , 观篇内 9 方 “俱用辛滑温通”, 多主 豁痰蠲饮 , 便可明矣 。自仲景以来 , 历代对此多有 论述 。然追溯其源 , 则见诸《黄帝内经》。《素问· 脉解篇》有云 : “所谓胸痛少气者 , 水气在脏府也 。 水者阴气也 。阴气在中 , 故胸痛少气也 。”痰饮水 气所以作祟 , 与心 、脾 、肾阳气虚衰有关 , 而上焦 心阳虚衰尤为发病之关键 。刘渡舟指出 : “心属火 , 为阳中之阳脏 , 上居于胸 , 能行阳令而制阴于下 。 若心阳不足 , 坐镇无权 , 不能降服下阴 , 则使寒水 上泛 ……”此外 , 脾虚运化失职 , 肾虚气化无权 , 亦可导致痰饮为患 。
名医经验 《丁甘仁医案》记载 : 沈 , 左脉滑而有力 , 舌 苔薄腻 , 胸痛彻背 , 夜寐不安 , 此乃痰浊积于胸 中 , 致成胸痹 。胸为清阳之府 , 如离照当空 , 不受 纤翳 , 浊阴上僭 , 清阳被蒙 , 膻中之气窒塞不宣 , 证属缠绵 , 当宜金匮瓜蒌薤白半夏汤加味 , 辛开苦 降 , 滑利气机 。据蒲辅周经验 , 冠心病常因心气不 足 , 痰湿阻滞 , 治以十味温胆汤加减 。该病虚多实 少 , 治应以补为本 , 以通为用 。不能破血攻气 , 宜 两和气血 。任应秋认为心绞痛重症常系阳气衰竭 , 心失温煦 , 其治用《金匮要略》人参汤加味以温补 心阳 。刘渡舟认为 , 心为阳中之太阳 , 心阳不足的 心脏病 , 常用苓桂术甘汤 , 乃是 “温药和之”的方 法 。苓桂剂温阳化气 , 利水平冲 。如兼心神浮越而 惊悸恐怖者 , 加龙骨 、牡蛎以潜敛之 ; 兼痰湿内盛 者 , 合二陈汤以化痰 ; 兼水冒清阳而眩晕重者 , 加 泽泻利水 ; 兼虚阳上浮而面热 、心烦者 , 加白薇以 清虚热 ; 兼心血不续而脉结或代者合生脉饮 ; 兼肾 不纳气而少气喘息者 , 加五味子 、紫石英 ; 兼血压 偏高加牛膝 ; 若阳虚水泛严重 , 见有畏寒肢冷 , 下 肢浮肿 , 大便溏泄者 , 必与真武汤合用 。邓铁涛认 为 , 冠心病病机为心气虚于内 , 痰瘀阻于中 , 早期 偏重治痰为多 , 应着重从脾胃用药入手 , 常选温胆 汤 (加党参 、丹参) 为基本方 。焦树德认为心痹分 虚实 , 虚有气虚 、阳虚 、血虚 、阴虚之别 , 实有寒 盛 、痰盛 、气滞 、血瘀 、食滞 、热盛之分 。观历代 名医治疗心病医案和经验多有建树而少偏颇 , 值得 我辈学习借鉴 。 治验三则 1. 心 脾 阳 虚 , 水 湿 不 化 ———胸 痹 案 ( 冠 心 病) 赵某 , 男 , 55 岁 , 冠心病病史 7 年 , 时感胸 闷憋气 、心悸 。近因患 “牙周炎”服牙周宁 、甲硝
解决一切 。笔者拟从痰饮水气的角度 , 探讨心病证 治相关问题 。
心病从痰饮水气证治源流 痰饮水气 , 其性质相同 。析言之 , 则痰稠而 饮稀 。至于水气 , 有以为 “水饮之属”者 , 也有指
作者地址 : 北京市阜成路 51 号
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中国医药学报
2004 年第 19 卷第 10 期
关键词 : 心病 ; 痰饮 ; 水气
近三十多年来 , 以冠心 2 号为代表的一类方剂 的推出 , 有力地推动了国内外对于血瘀证及活血化 瘀治法方药的研究 , 对促进中医学术发展确实起了 很好的作用 , 然而也形成了过于偏重活血化瘀一 法 , 而忽视辨证论治的倾向 , 这尤其体现在胸痹心 痛的治疗上 。心病有胸痹 、心痛 、心痹 、心悸 、怔 忡 、心衰等 , 中医辨证内容广泛 , 活血化瘀不可能
4 月 26 日二诊 : 睡眠有所好转 , 清晨觉气短 、 善太息 , 脉细弦 , 舌心苔微黄 。上方加丹参 15g , 砂仁 3g , 继服 9 剂 。
5 月 17 日三诊 : 除偶感心前区作痛 (可用手 指明确界定痛处) 外 , 余证均明显减轻 , 未再憋 醒 。脉沉小微弦 , 舌红苔白 。复查心电图 : aVF S2 T 段由负正双向转为直立 , Ⅲ导 S2T 段仍低平 , P2 R 0120～0122″。仍用前方加旋覆花 10g , 10 剂 。后 间断 服 用 此 方 至 7 、8 月 间 , 症 状 消 失 而 停 药 。 2002 年 7 月 24 日再诊 : 由春节至 5 月间 , 气短时 有加重 , 在他院予服补益剂若干 , 效差 。后自服前 方 18 剂后好转 。7 月 23 日复查心电图正常 , P2R 0118″。因近期血压不稳偏高 , 易急躁 , 脉数 , 苔 白微腻 。与温胆汤和丹栀逍遥散合方加减数剂而 安 。后多次复查心电图 , P2R 间期正常 。