痰饮咳嗽病脉证并治第十二
一、治疗原则
病痰饮者，当以温药和之。

（15）
1.什么是“温药和之”？
温补脾肾：补胃阳，燥脾土，振奋阳气，开发腠理，通行水道；
温而不燥：不可过于刚燥、温补，以免伤阴、热化；
温寓行消：温药和之：温药配合行气、消饮、开阳、通道二便、清郁热等药物。

代表方剂：首推苓桂术甘汤、肾气丸、小青龙汤、真武汤（刚柔并济）。

病痰饮者，當以温药和之。

（15）
2.“温药和之”的机理
痰饮内因脾运失司，中阳素虚；外因感受风寒湿邪；
饮为阴邪，易伤阳气，得温则行，得寒则凝，温运消饮；
魏荔彤的《本义》：“痰生于胃寒，饮存于脾湿，温药者，补胃阳，燥脾土，兼擅其长之剂也。

”
二、四饮分类及脉证
問曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。

（1）
問曰：四飲何以爲異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲；咳逆倚息，短氣不得卧，其形如腫，謂之支飲。

（2）
痰饮：饮流胃肠（脾胃、肠间）
病机：脾虚不运，水饮停留于胃肠
主症：素盛今瘦，肠间沥沥有声
悬饮：饮停胁下（肝肺）
病机：饮停胁下，气机升降失常
主症：咳唾引痛（胸胁痛）
溢饮：饮溢四肢（脾肺）
病机：肺失通调，脾失健运
主症：身体疼痛沉重，当汗出而不汗出
支饮：饮停胸膈（心肺）
病机：胸阳不足，水饮射肺凌心
主症：咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿
三、四饮证治
（一）痰饮
1.饮停心下证治
心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。

（16）
病机：脾胃阳虚，痰饮中阻。

主症：胸胁支满，目眩，小便不利。

治法：温阳化饮，健脾利水。

方药：苓桂术甘湯。

方解：茯苓消饮，桂枝温阳，白术甘草补脾
苓桂剂群：五苓散，苓桂甘枣汤等。

2.饮及脾肾证治
夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。

（17）
3.下焦饮逆证治
假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。

（31）
病机：饮停下焦，气化不利，水饮逆动。

主症：小便不利，脐下悸动，吐涎沫而癫眩。

治疗：通阳化气，健脾利水。

方药：五苓散。

应用：下焦的水逆，治本，用肾气丸，治标，用五苓散。

4.留饮欲去证治
病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。

（18）留饮：指饮邪留而不去，分属于四饮。

病机：饮留胃肠，邪欲下祛。

主症：脉伏，欲自利，心下坚满。

治疗：逐饮散结
方药：甘遂半夏汤
甘遂攻逐水饮；
半夏化饮散结；
芍药甘草蜜酸收甘缓，缓急解毒；
注意事项：甘草与甘遂相反，相反相成，激发留饮，得以尽去；甘草量要小；必须加蜜；需“顿服之”。

5.肠间饮聚成实证治
腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。

（29）
病机：饮邪积结，腑气不通。

主症：腹满，口舌干燥，二便不利。

治疗：攻逐水饮，前后分消。

方药：己椒苈黄丸
防己、椒目——辛宣苦泄，导饮于前
葶苈、大黄——攻坚决壅，逐饮于后
蜜丸以缓诸药之急
（二）悬饮
1.悬饮的脉证与治疗
脉沉而弦者，悬饮内痛。

（21）
病悬饮者，十枣汤主之（22）
病机：饮留胸胁，气机阻滞。

主症：胁下牵引作痛（咳烦胸痛），脉沉弦；可兼心下硬满、短气、干呕、头痛（结合《伤寒论》152条）
治疗：攻逐水饮。

方药：十枣汤
芫花能破水饮窠囊，消胸中痰水；
甘遂、大戟攻逐经隧、脏腑水湿；
大枣顾护中气，十个大枣煮水冲服药末；
平旦肝旺时服；下后糜粥自养。

为什么不煎煮？
甘遂、大戟、芫花的有效成份，难溶于水。

2.十枣汤的用法及注意事项：
诸药为末，装胶囊，每日1次，每次1.5至3克，早晨空腹枣汤送服，5/6日一个疗程。

重用大枣以达到峻下而不伤正，大枣剂量一定要足。

服用剂量要因人而异，“强人服一钱币，羸人服半钱”；同时要从小量开始，不够第二天加量。

平旦时服药，顺应阳气升发，有助于水饮祛除，下后糜粥自养，减少对正气的损害。

（三）溢饮
1.溢饮的治疗
病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。

（23）
病机：饮流四肢，肺卫郁闭。

主症：身体疼重，无汗，恶寒发热；可兼：郁热，烦躁；或寒饮，咳喘吐稀白痰。

治疗：当发其汗。

兼郁热：发汗兼清郁热——大青龙汤
兼寒饮：发汗兼温里化饮——小青龙汤
2.大青龙汤与小青龙汤的鉴别
（四）支饮
1.膈间支饮证治
膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。

虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

（24）病机：水饮挟热，结聚胸膈，正气已虚。

主症：喘满，心下痞坚，面色黧黑，脉沉紧。

治法：通阳行水，补虚清热。

方药：木防己汤
木防己利水，桂枝通阳化气，石膏清热解郁，人参益气补虚。

预后：虚者即愈，实者复发。

虚者（心下虚软不坚）：饮去阳通—即愈；
实者（心下痞坚仍在）：饮结较甚—散饮通阳，益气破结，导水下行（木防己去石膏加茯苓芒硝汤）
2.支饮冒眩证治
心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。

（25）
病机：饮停心下，清阳不升，浊阴上犯。

主症：苦冒眩。

治法：健脾利水。

方药：泽泻汤
泽泻利水消饮，白术健脾制水。

应用：可用于治疗美尼尔氏综合征。

3.支饮腹满证治
支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。

（26）
病机：饮热蕴肺，腑气不通。

主症：胸满、咳喘、腹满、大便不通。

治法：逐饮泄热，降气除满。

方药：厚朴大黄汤
厚朴（一尺）行滞除满，下气平喘；
大黄（六两）通便以逐饮；
枳实（四枚）破结逐饮。

4.支饮不得息证治
饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。

（27）
病机：痰饮壅塞，肺气不利。

主症：胸满、喘咳、呼吸困难，吐涎。

治法：泻肺逐饮
方药：葶苈大枣泻肺汤
葶苈子泻肺气逐饮邪；大枣顾护胃气。

为什么本方既可以治疗肺痈，又可以治疗支饮？
5.支饮咳嗽证治
咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之。

（32）
病机：水饮射肺，气逆上冲。

主症：咳嗽日久，脉弦。

治法：攻逐水饮——十枣汤
夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日一岁，宜十枣汤。

（33）病机：水饮凌心射肺。

主症：咳嗽剧烈，胸中痛。

治法：攻逐水饮——十枣汤。