椎管内肿瘤
【病史及体格检查】
1．慢性进行性加重的神经根痛症状。

典型根痛部位较为恒定，常以夜间为甚，少数病人卧床不久即疼痛，起床活动可缓解，个别病人甚至难于平卧。

此症状不一定贯穿全病程，仅在病程某一阶段出现，要注意询问。

2．神经根痛有时可误诊为枕大神经痛、肋间神经痛、坐骨神经痛、心绞痛、泌尿系结石、胆囊炎、阑尾炎等，应注意鉴别。

如疼痛症状以夜间为重，且症状轻重与体位改变有明显关系时，应考虑有神经根痛的可能。

3．神经根痛期可出现束带感，因咳嗽用力使疼痛加重。

4．注意具有定位意义的症状和体征，除神经根痛外，应注意不同节段肿瘤的特点：（1）颈段病变：有无颈椎压痛，强迫头位，呃逆或呼吸困难（膈肌痉挛或麻痹），植物神经症状如多汗或少汗，Horner综合征，四肢瘫（常表现为上肢软瘫，下肢硬瘫），大小便障碍（一般发展较晚）及感觉障碍平面（可能低于病变平面）。

（2）胸段病变：有无双下肢瘫痪，胸椎叩、压痛，感觉平面，Beevor征，大小便障碍。

（3）圆锥或马尾病变：有无伴鞍状感觉障碍的括约肌功能失调，不伴腰痛及腰椎病理学检查异常的坐骨神经痛
5．注意髓内和髓外肿瘤的鉴别：
（1）髓外病变：感觉障碍平面可由下向上发展，或远端较近端重，Brown-Sequard 综合征较多见。

（2）髓内病变：感觉障碍平面可由上向下发展，或近端较远端重。

【辅助检查】
1．术前常规检查：包括心、肝、肾、肺，电解质，血、尿、大便常规等（必检）。

2．腰穿：检查椎管是否阻塞，脑脊液是否黄变易凝及蛋白含量是否增高。

3．X线摄片：注意病变相应脊髓节段有无骨质破坏，椎间孔扩大，椎弓根间距增宽。

4．MRI有定位及定性价值。

【诊断】
有脊髓横贯性损伤的症状和体征，腰穿脑脊液蛋白含量增高，相应的MRI检查所见，即可确诊。

但应注意与脊柱结核及中央型椎间盘脱出鉴别。

【治疗原则】
椎管内肿瘤一旦确诊，应尽早积极手术治疗。

转移性肿瘤，应视具体情况而定，尽可能解除脊髓压迫。

髓内肿瘤应显微手术争取肉眼全切。

哑铃型肿瘤，一般可先切除椎管内部份，再切除椎管外部份，如椎管外部份容易显露，也可同时切除。

硬脊膜外脓肿
【病史采集】
1．有无全身感染史。

2．有无高热、寒战等感染中毒症状。

3．腰背部疼痛及腰腹、四肢的放射性疼痛,肢体瘫痪，大小便功能障碍。

【体格检查】
1．注意有无全身感染病灶。

2．腰背部有无红、肿、热、压痛、叩击痛。

3．检查有无感觉障碍平面及肌力、肌张力、生理反射及病理反射等异常。

【辅助检查】
1．血常规、脑脊液常规及生化检查。

2．腰椎穿刺应慎重，以脑脊液检查为目的穿刺应在远离病变处，以脓肿为目的穿刺应
在病变处，并严格掌握深度在硬膜外间隙。

3．MRI检查对诊断有重要价值。

【诊断】
1．有全身感染史。

2．腰背部有红、肿、压痛。

3．有感觉障碍平面及肢体肌力、肌张力异常，大小便功能障碍。

4．MRI示硬膜外间隙异常信号。

5．病变部位穿刺抽出脓液即可确诊。

【治疗】
一经诊断应急诊手术，椎板减压，排出脓液并放置引流，全身大剂量应用抗生素，并持续足够疗程。

【疗效标准】
1．治愈：局部炎症及硬脊膜外脓肿消除，全身感染症状消退，神经功能障碍明显改善。

2．好转：局部炎症及全身感染症状消失，但神经功能障碍较重，经治疗无变化。

3．未愈：局部炎症及全身感染症状长期未消失，神经功能障碍无变化或加重。

（吴耀晨）
急性硬脊膜外血肿
【病史采集】
1．发病情况：明确起病时间、过程。

主要症状出现顺序和发展速度。

有无妊娠、便秘等诱因。

2．致病因素：轻微脊柱外伤、血液病、抗凝治疗、脊柱手术、脊椎穿刺麻醉和硬脊膜外注药史等。

约半数病例病因隐匿。

3．既往有无高血压、糖尿病、脊椎和椎间盘退行性病变史。

有无硬脊膜血管病或肿瘤病史。

4．发病后治疗及效果。

【体格检查】
1．一般检查：体温、意识和生命体征变化。

有无颈髓损害导致的呼吸、吞咽困难。

2．局部检查：脊柱有无压痛、畸形。

3．神经系统检查：包括运动、感觉、反射、括约肌和植物神经功能改变。

【辅助检查】
1．血液检查：明确有无感染和凝血障碍。

2．脊柱X线摄片：明确有无脊柱骨折和破坏性病灶。

3．脊髓CT和MRI：可清楚显示硬脊膜外腔有无血肿压迫脊髓。

4．腰椎穿刺：脑脊液常规检查和Queckenstedt 试验。

【诊断】
1．致病因素：部分病人发病有明确的病因，多见于抗凝治疗，血液病、脊柱手术和脊椎穿刺。

但约半数病例病因隐匿。

部分病人发病前可有腰扭伤、胸腹压骤然增高等诱因。

2．发病特点：大多数病例呈急性起病，突然出现剧烈的放射性腰背部疼痛。

随后迅速出现血肿平面以下神经功能障碍。

少部分病例可亚急性或慢性起病。

3．脊柱手术后，神经症状加重且不能用手术损伤解释，经脱水剂、激素治疗无效，应考虑硬脊膜外血肿的可能。

4．脊柱X线平片：可明确有无血管病，转移瘤所致的椎骨破坏。

5．CT和MRI检查，可明确诊断硬脊膜外血肿。

6．脊椎穿刺：脑脊液常规检查可排除急性脊髓炎、硬脊膜外脓肿和脊髓损伤。

Queckenstedt 试验提示椎管梗阻。

【治疗原则】
1．手术治疗：椎板减压血肿清除是本病的首选治疗方法。

应尽可能在发病24小时内清除血肿，一般认为成人采用全椎板切除，儿童则尽可能半椎板切除，以防止日后导致脊柱畸形。

2．非手术治疗：如症状发展缓慢，经药物治疗后好转，CT或MRI显示硬脊膜外血肿体积较小且逐渐开始吸收,可以在MRI动态监测下行保守治疗,待血肿自然吸收。

3．药物治疗：包括止血剂，脱水剂、激素、神经营养剂和中药治疗，后期可适当加用扩血管药物以促进脊髓功能恢复。

4．高压氧治疗：手术后或出血停止后尽早进行。

5．神经康复治疗：包括针灸、理疗及功能锻炼等。