便秘
与术后伤口感染、愈合不佳有关
与长期卧床有关
2016/10/10
潜在并发症——椎管内血肿
（1）手术术后去枕平卧6小时，防止早活动引起伤口出血 （2）密切观察伤口敷料有无渗血迹象，观察伤口周边皮肤有无肿胀情况
（3）观察引流管是否通畅和引流液的量及颜色的变化 （4）遵医嘱监测患者的血压、脉搏和呼吸的变化 （5）观察伤口有无渗血，肢体有无麻木加重，出血感觉障碍等，如有异常及 时通知医生 （6）重视患者主诉并及时倾听患者主诉
2016/10/10
病例简述
姓名：叶月祥 年龄：53岁 责任医生：丁学华 性别：男 住院号：641019 责任护士：丁菲
患者一年前无明显诱因出现双下肢内测胀痛，对称性，伴麻木、刺痛感， 至小腿根部。平卧位及夜间症状明显。无间歇性跛行，无双下肢瘫痪。半个 月前患者在当地医院查MBI提示“L4-5水平椎管内占位”。患者为求进一步诊 治来我院。于2016年6月30日门诊以“L4-5椎管内占位”收治入院。
与手术有关 与手术伤口、机体免疫力下降、感染有关。 与术后留置各类管道有关 与长期卧床有关 与留置导尿有关
与卧床、舒适状态改变有关
2016/10/10
护理措施：脊髓功能障碍
（1）给予舒适体位，使肢体处于功能位 （2）卧硬板床，帮助患者每2小时翻身，翻身时头、颈、躯干呈一 条直线，采用轴线翻身，避免推、拉、拖动作。 （3）保持负压引流管通畅，妥善固定好导管，观察引流液的颜色、 性质和量。 （4）监测生命体征，神志瞳孔的变化，尤其是呼吸，保持呼吸道 通畅 。
2016/10/10
有导管滑脱的危险
1. 牢固固定各种导管，使导管各部衔接紧密。 2. 加强巡视，班班交班，妥善固定各导管，防止脱落。 3.翻身或搬动病人前先妥善固定好各导管，以防牵拉时使导管脱出，注意 保护各个导管，防止受压、扭曲、折叠。 4. 对情绪不稳定，躁动的病人在取得病人及家属同意后给予适当约束。
P80次/分 BP 140/90mmHg。
辅助检查
MRI扫描： L4-5水平椎管内占位、腰椎退变 胸椎定位片：腰椎序为列，部分椎体边缘骨质增生，回形
针位于腰３，4，5椎体水平，椎旁软组织未 见异常。 ji'sui
完善术前检查后于2016.7.1行“脊髓髓内肿瘤切除术”
2016/10/10
术后首次护理记录
2016/10/10
潜在并发症——脑脊液漏
（1）观察伤口敷料有无渗血、渗液 （2）观察引流液的颜色、性质、量 （3）及时倾听患者主诉，有无头痛等不适 （4）安慰病人，减轻紧张情绪。
2016/10/10
潜在并发症——便秘
（1）多吃含纤维素搞得食物，如芹菜、洋葱、荞麦、豆类品，多 饮水 （2）可在病情许可情况下适当运动，教会病人提肛收腹运动，或 顺肠蠕动方向做腹部按摩 （3）必要时使用缓泻剂如开塞露以及甘油灌肠剂
2016/10/10
健康教育
生活指导：加强康复锻炼；保持心情愉悦，学会自我放松和减压
用药指导：遵医嘱按时按量服药，不可自行减量或停药。
饮食指导：进食高热量、高蛋白、维生素丰富、低脂肪、低胆固
醇的食物，增强机体抵抗力，促进康复。
复查:如果发现伤口有红肿热痛及时到医院就诊;术后3个月后定期
复查。
2016/10/10
2016/10/10
体温过高
（1）遵医嘱使用消炎药，如：来可信、罗氏芬
（2）做好预防其他感染的各项措施，做好消毒隔离，避免交叉感染。 （3）保持皮肤干燥，经常翻身按摩，防止皮肤破损。 （4）加强病人营养支持，增强抗感染的能抗力。 （5）保持伤口敷料清洁，定期换药，如有渗出及时换药。 （6）保持床单位清洁平整，勿压伤皮肤；勤洗澡，注意个人卫生。 （7）加强病情观察、生命体征，每日测量体温，体温过高时，汇报医生，遵 医嘱予物理降温或药物治疗，并及时复测体温。
护理诊断—术前
舒适的改变 与疼痛，肢体活动பைடு நூலகம்碍有关
知识缺乏
缺乏疾病的相关知识
2016/10/10
护理措施
1、协助患者完成各项检查。
2、做好术前宣教和心理护理，目的是使患者消除紧张、恐惧心 理，主动配合。 3、指导术前病人轴线翻身以及床上大小便。
2016/10/10
护理问题
脊髓功能障碍： 体温过高： 有导管滑脱的危险： 有皮肤完整性受损的危险： 排尿型态的改变： 自理能力下降：
成人脊髓的平均长度约为 40~45cm，占据椎管全长的2/3， 所以脊髓节段的位置比相应的脊 髓高，它分为3段：颈段、胸段、 腰骶段。„
脊髓由三层被膜包绕，由内 向外依次为软膜、蛛网膜、硬脊 膜。
2016/10/10
分类
硬脊膜外肿瘤（位于椎管内、硬脊膜外） 多为恶性肿瘤 髓外硬脊膜内肿瘤（在脊髓外，硬脊膜内）
多为神经纤维瘤及脊膜瘤 髓内肿瘤（在脊髓实质内）
多为胶质瘤
2016/10/10
临床表现
随着疾病进展，可将症状演变分为3期： 1．刺激期疾病早期 椎管内病灶占位较小时，主要表现为相应结构的刺激症状（疼 痛、感觉麻木或感觉异常）。 2．脊髓部分受压期 随着疾病的进展，肿瘤变大，出现压迫脊髓的感觉、运动束可 表现为运动障碍（脊髓半切综合症）。 3．脊髓完全受压期 疾病晚期脊髓完全受压时出现脊髓横贯性损害，表现为病变平 面以下的感觉、运动丧失和自主神经功能障碍（瘫痪）。
神外二科
王茹/马梦琳
2016/10/10
概述
椎管内占位性病变主要是椎管内肿瘤，还有少数有占位效应的非肿瘤性病变 （血肿、血管畸形和寄生虫感染等）。椎管内肿瘤是指发生于脊髓本身和椎 管内与脊髓邻近组织的原发性或转移性肿瘤。可发生于任何年龄，以20~30岁 多见，除脊膜瘤外，男性多于女性。
2016/10/10
营养评分 危重预警评分 肺栓塞危险因素评分
3分 11分 3分
护理：生活重度依赖，给予一级护理，禁食，持续吸氧，固定导管。
2016/10/10
用药
抗炎：来可信、罗氏芬
止血：苏灵 2iu 静推 1/日
护胃药：兰索拉唑 30mg 2/日 调节激素：甲强龙 静推 1/日 营养神经：腺苷钴胺 静滴 1/日
2016/10/10
2016/10/10
自理能力下降
（1）协助患者床上擦浴，洗脸，刷牙。口腔护理2/日。 （2）协助患者更衣，穿衣等活动，鼓励病人穿宽松的衣裤。 （3）适当使用护理垫，保持床单位的干净整洁。 （4）加强巡视，及时发现患者生活所需。
2016/10/10
潜在并发症
椎管内血肿 与术后出血、引流不畅有关
脑脊液漏
2016/10/10
入院首次评估
自理能力评估评分 100分 压疮评分 34分 血栓评分 1分 康复功能筛选阴性 疼痛量表（NRS）疼痛评分 1分 跌到/坠床评分 1分 营养评分 0分
护理：二级护理、普食，各项护理措施均已落实，入院宣教已做。 入院生命体征： T 36.5℃ R 20次/分
2016/10/10
2016/10/10
有皮肤完整性受损的危险
（1）指导并教会家属协助病人翻身，保证头、颈、脊柱呈一条直线，轴线翻 身，避免拖、拉、拽。
（2）保证营养充足
（3）定时翻身，每两小时翻身一次，保持床单位干净、平整以及皮肤的清洁 （4）安慰病人，减轻紧张情绪。
排尿形态改变
（1）向患者做好留置导尿管的健康教育指导。 （2）合理饮水。 （3）妥善固定留置导尿管，保持留置导尿管引流通畅，防止折叠、 扭曲、受压。 （4）观察尿液的颜色、量的变化，如有异常及时报告医生。 （5）每周更换尿袋2次/周，会阴护理2/日。 （6）增加营养，增强术后机体抵抗力。
2016/10/10
患者术中失血400ml，术中尿600ml，术中补液2100ml，遵医嘱转至监 护病房21床继续治疗，患者神志清楚，身上带有负压引流球、深静脉置 管、导尿管、镇痛泵。
自理能力评分 压疮评分 10分 30分 疼痛评估量表（NRS）疼痛评分 0分 跌到/坠床评分 1分
血栓评分 3分 导管评分 4分 医院获得性肺炎评分 5分