乳腺恶性叶状肿瘤伴平滑肌瘤临床病理观察目的探讨乳腺恶性叶状肿瘤及平滑肌瘤的临床及病理特征、诊断及鉴别诊断。
方法对1例乳腺恶性叶状肿瘤伴发平滑肌瘤病例进行临床、组织学形态和免疫组化染色观察，并复习文献。
结果恶性叶状肿瘤主要组织学表现为良性的上皮成分及丰富的异型的纤维性间质细胞，部分形成叶状结构突入囊腔，挤压上皮形成裂隙状，免疫组化：Vimentin +。
平滑肌瘤主要组织学表现为大量平滑肌束交错排列，细胞梭形，呈栅栏状、席纹样排列；免疫组化：SMA +、Desmin +、Vimentin +。
结论恶性叶状肿瘤及乳腺平滑肌瘤均为乳腺少见肿瘤，同时伴发更为罕见。
它们均有特征性的临床病理表现，且需要与乳腺的交界性及其他恶性肿瘤相鉴别。
标签：乳腺；恶性叶状肿瘤；平滑肌瘤；病理特征；免疫组化乳腺分叶状肿瘤是一种由乳腺纤维组织和上皮组成的具有双相分化的纤维上皮性肿瘤，临床发病率低，发生率占所有乳腺原发肿瘤的0.3%～1%，纤维上皮性肿瘤的2.5%[1]，好发于40～50岁；乳腺平滑肌瘤并不常见，占所有乳腺肿瘤比例不足1%，同时在一个患者身上伴发两种少见的肿瘤在国内外相关文献中罕有报道。
现将我院诊断的1例乳腺恶性叶状肿瘤并平滑肌瘤的病例进行报道，分析其临床与病理资料并复习相关文献。
1资料与方法1.1临床资料患者，女性，49岁，“发现左侧乳腺乳晕下方肿物3个月”入院，无经期疼痛、红肿、发热等不适，自述8年前曾行乳腺纤维腺瘤切除术，体查发现左侧乳房乳晕下方可见一长约5 cm的陈旧性弧形手术瘢痕，皮肤表面无破溃、发热、出血、橘皮样改变，瘢痕下方扪及包块，约鸡蛋大小，腋窝淋巴结无肿大。
术前B超示：左侧乳头处见一不规则低回声团块，范围约32 mm×38 mm×20 mm，边界较清楚，内见点状血流信号。
手术中探查见乳晕下方乳腺组织内有4个肿瘤，最大者约2.5 cm×2.5 cm，最小者约1.0 cm×0.8 cm，肿瘤均为灰白色，质硬，边界清楚，似有包膜，活动度可；术中行冷冻快速检查，术后送病检。
1.2方法冷冻切片后剩余组织及术后完整切除病变组织经4%中性甲醛固定，经常规取材，石蜡包埋，切片，HE染色，光镜观察。
免疫组化采用Envision二步法，DAB显色。
所有抗体CK（H）、SMA、P63、Ki67、CD10、Vimentin、S-100、CK（L）、EMA、CK5/6、CK20、CK19、CD34、ER、PR、CD117及检测试剂盒均购于福州迈新生物技术开发有限公司。
抗体为即用型工作液，操作按说明书进行。
2结果2.1巨检术中冰冻：灰白灰红色不规则组织2块，大小3 cm×1.5 cm×1.5 cm，切面均为实性，灰白色，质韧，局部边界清楚，似有包膜。
术后送检组织：灰白色不规则组织，大小4 cm×3 cm×1.5 cm，其中一单独包块表面光滑，似有包膜，直径2 cm，切面灰白实性，质韧。
2.2镜检大部分组织镜下见良性的上皮成分和丰富的纤维样间质细胞组成，间质高度增生，局部形成叶状结构突入囊腔，挤压上皮呈裂隙状，间质细胞呈胖梭形，上皮样，细胞核明显异型，大小不一，呈栅栏状排列于腺管周围，胞浆宽，嗜酸，部分呈透明状，似肌上皮细胞，病理性核分裂象易见（>10个/10HPF）（图1、图2）；而单独包块的组织镜下则均由交错排列的平滑肌束组成，细胞呈束状、栅栏状排列，周围无乳腺实质成分。
瘤细胞梭形，胞浆嗜酸，边界清楚，核呈杆状，未见核分裂象（图3）。
2.3免疫组化增生的异型间质细胞除Vimentin强阳性（图4）外，其余抗体均为阴性；导管上皮EMA、CK（H）、CK（L）、CK19阳性，S-100和CD117、ER、PR局灶阳性；部分导管周围单层排列肌上皮细胞P63、CD10、CK5/6和SMA阳性，间质中小血管CD34及SMA阳性，Ki67阳性率约为20%；单独包块中梭形细胞SMA弥漫强阳性（图5），Desmin和Vimentin阳性，CD117、Bcl-2均为阴性。
病理诊断：①“左侧”乳腺恶性叶状肿瘤；②“左侧乳晕下”平滑肌瘤。
3讨论叶状肿瘤是一类比较少见的乳腺纤维上皮性肿瘤，对该肿瘤的认识过程较为曲折，历史上曾用过叶状囊肉瘤、乳腺混合瘤及假性肉瘤等不同的名称，直到2003年WHO正式将其命名为分叶状肿瘤，显示了较大范围的临床病理行为。
根据肿瘤边界、间质细胞的丰富程度、核分裂象、细胞异型性等方面将其分为良性、交界性、恶性三类[2]，临床上良性居多，恶性少见。
病因学上，该肿瘤被认为是源自小叶内或导管周围间质[3]，可以是原发的，或者是由纤维腺瘤演变而来的[4]。
少数病例已经证实发生叶状肿瘤的邻近部位先前存在纤维腺瘤。
在本病例中，该患者同一部位8年前行乳腺纤维腺瘤切除术，则与文献报道相符。
临床特点上，该肿瘤好发于中年女性，常表现为单侧、质硬、无痛性包块，与皮肤不粘连。
大体上，多为边界清楚的膨胀性肿块，质地相对柔软，有卷曲的裂隙及漩涡状的结构，无完整包膜，在手术中容易剥离，极易给手术医生造成良性肿瘤的假象。
组织学上，恶性叶状肿瘤边界多为浸润性而不是推挤状[5]，可有或无明显的叶片状结构，上皮成分为良性，由腺上皮和肌上皮组成，间质细胞显著异型，呈明显的肉瘤形态，主要为纤维肉瘤，也可见异源性成分[6]，如脂肪肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤、横纹肌肉瘤等[7-10]。
本例中，在腺体周围间质细胞多呈上皮样，局部区域似有从上皮样细胞向梭形细胞的过渡，故造成了诊断上的难度，通过免疫组化标记，上皮样细胞除Vimentin阳性外，P63、S-100、SMA、CK（H）均为阴性，排除了癌及肌上皮来源。
乳腺的良性及恶性平滑肌瘤均少见，发生率不到所有乳腺肿瘤的1%，大多起源于乳头-乳晕结合区[11]，发生于乳腺实质的罕见[12]；发病年龄为30～70岁之间[13-14]，临床表现为生长缓慢的、可触及的移动性包块，可有疼痛，大体为边界清楚的质硬结节，切面车辐状或分叶状，组织学与身体其他部位的平滑肌肿瘤一致，呈现出梭形细胞交错束状排列的图像，肿瘤细胞核较长，呈“雪茄状”，嗜酸性胞浆，细胞缺乏非典型性，核分裂稀少，<1个/10HPF[15]；免疫表型为SMA、Desmin阳性。
本例中，包块位于乳头下方，与文献中提及常见位置基本一致，组织学及免疫表型与其他部位的平滑肌瘤相符，但乳腺平滑肌瘤的诊断是排他性诊断，只有在除外其他伴平滑肌分化的乳腺病变后才能诊断。
通过复习文献，笔者均未发现在乳腺组织中有良性平滑肌瘤及恶性叶状肿瘤同时发生的报道，因此最初笔者试图用肿瘤同源化来解释，后一种平滑肌瘤是前一种恶性叶状肿瘤的异源性成分。
经过反复多次取材，在平滑肌瘤中未查见任何上皮及恶性叶状肿瘤成分；且文献中提及的恶性叶状肿瘤异源性分化成分几乎均为恶性，从未描述会形成单独的、界限清楚的良性结节。
因此，最终认为这是两个相对独立的肿瘤同时伴发。
鉴别诊断。
①乳腺纤维腺瘤：区别在于间质细胞的丰富程度及间质细胞的异型性，纤维腺瘤的间质细胞较稀疏，分布均匀，且细胞无明显异型；②恶性腺肌上皮瘤：肌上皮细胞为组成该病变的主要成分，镜下表现为圆形、长形的腺管外围绕明显增生的肌上皮细胞，形成岛状、梁状、片状；细胞可透亮，多角形、梭形，并有异型性；免疫组化SMA、CK5/6、P63可鉴别；③乳腺梭形细胞肉瘤：弥漫的异型梭形细胞构成，诊断的唯一依据是是否残留上皮成分，如果存在，更倾向于恶性叶状肿瘤；④化生性癌：无叶状肿瘤特征，上皮及梭形细胞之间常有过渡，免疫表型梭形细胞上皮标记阳性；⑤低度恶性导管周围间质肉瘤：常表现为开放的导管及腺管周围梭形细胞呈“袖套状”浸润，梭形细胞常浸润周围脂肪组织，形成孤立性肉瘤样结构；免疫组化CD34多为阳性。
目前鉴于恶性叶状肿瘤及平滑肌瘤的生物学行为，临床上多采用保守的肿瘤切除手术，较易复发[16]。
本例患者由于肿瘤多发、散在，且恶性度较高，故行乳房单纯切除手术；术后随访一年无复发，长期疗效有待进一步随访观察。
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