CBP的血管通路
CBP血管通路主要有三类
中心静脉置管 动静脉直接穿刺 动静脉外瘘（或内瘘） 中心静脉置管是CBP中最常使用的临时性血管通路
CRRT时血流量
血流量是指从体内引血进人滤器的速度。对 血流动力学不好的病人，血流量可在12Om1/mi n 以下，对血流动力学良好的病人，可以将血流 量设臵在200m1 /min左右。 血流量在一定程度上决定着臵换量的大小，过 小的血流量不可能有较大的臵换量。
• • • • • • • • • • CAVH CVVH AVSCUF VVSCUF CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF CHFD HVHF 连续性动静脉血液滤过 连续性静脉静脉血液滤过 动静脉缓慢连续性超滤 静脉静脉缓慢连续性超滤 连续性动静脉血液透析 连续性静脉静脉血液透析 连续性动静脉血液透析滤过 连续性静脉静脉血液透析滤过 连续性高通量透析 高容量血液滤过
封
封管液：
管
肝素钠 2ml + NS 2ml
封管法：
NS 5ml脉冲推注→封管液 0.8~1.2ml(q.d)
启
用：
抽出封管液(原液量+1ml)遗弃→
堵管防治
• • • • • • • 1.封管： q.d； 抽出封管液(原液量+0.5ml)遗弃→ NS5ml脉冲推注→封管液 2.维护： 不用血透导管输液； 3.补救： 尿激酶3～5万u生理盐水2ml稀释，注入导管保 留20～30min再抽出。
对流 Convection
• 在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半 透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半 透膜，这种方法即为对流 • 人的肾小球以对流清除溶质和水分 • 应用于血液滤过中
吸附 Adsorption
• 溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性 炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果
持续肾脏替代治疗概述 及临床应用
2013年11月
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定 义：
CRRT:是指任何一种在旨在替代受损的肾脏概念而
进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。
CRRT=Continuous 连续性 Replacement替代 Renal肾功能 Therapy治疗
Nomenclature（CRRT常用的治疗模式）
临床并发症

血栓 感染和败血症 生物不相容性和过敏反应 低温 营养丢失 血液净化不充分 低血压，低血容量 出血：血液通路建立与拔除；抗凝。
抗凝剂选择
1、普通肝素 2、低分子肝素 3、局部肝素抗凝
4、局部枸櫞酸抗凝
5、前列腺素
护理方面
病人应住单间，专人护理 持续密切观察病人情况：如血压、脉搏、心电图、滤 过液量、中心静脉压等等，及早察觉血液动力不稳定 的情况。 确保体液及电解质平衡： 确保血液管路系统通畅： 维持病人充足营养：鼻饲/TPN，密切观察及记录病人 出入量。 维持穿刺导管的完整性： 预防病人体温过低： 给予病人及其家属心理上支持； 及早处理潜在的并发症：
治疗中压力参数监测的意义
动脉压 PA ：监测患者引血端的压力，反映患者血流量好坏 静脉压PV：监测患者回血端的压力，反映血液通路是否受阻或脱落 滤前压PBE：监测滤器前面的压力，反映滤器纤维丝的通透性 滤出压PD2：监测废液滤出端的压力，反映滤器纤维丝侧面小孔的通透性 滤器压降PFD：PFD=PBE-PV 跨膜压TMP：TMP=（PBE+PV）/ 2 - PD2
PBE 滤器前压
• 为体外循环压力最高处 • 血泵流量、滤器阻力、血管通路静脉端阻力相关 • 压力值升高可能 血流量增加 滤器凝血或者空心纤维堵塞 回路静脉堵塞 • 也是净化过程中的安全指标 • 过高会导致接头崩裂，失血，滤器破裂 • 超过报警界限，需要人为处理，降低压力
PV 静脉压
• • • • 为血液流回体内的压力 通常为正值 主要反应静脉入口通畅与否 出现负值 血流量过小 滤器位置高于心脏水平很多 患者中心经脉压很低 • 基本通过增加血流量可以改善
CBP压力监测
• PA • PBE • PV • PD • PFD • TMP
PA 动脉压
• • • • 为血泵前压力 血泵转动抽吸血液产生 通常为负压 主要反应血管通路能够提供的血流量和 血泵转动速度的关系 • 血流量不足，负值增大 • 一般动静脉瘘时，会出现正值 • 通过血管通路产生正值，除外机器测量 问题后，需要检查导管的放置问题
PD 废液压
• 分为两个部分 • 一是小部分血流压力通过超滤液体 传导产生，正值 • 二是超滤液泵产生，负值 • 出现大的负值 滤器凝血严重 超滤率过大
PFD 滤器压力降
• • • • • PBE－PV 为计算值 压力高低与滤器阻力和血流速度有关 血流速度增加，PFD增加 血流速度一定时，PFD反应了滤器凝 血情况
• 应用于血液灌流等模式中，也用于CBP治疗
血液滤器结构
血液滤过：
是血液通过滤过器时，大部分体内 水份、电解质、 中小分子物质通过膜被
除去，然后补充相似体积的液体和血浆
等有用成分（称臵换液），从而达到排 除体内废物和过多水分的目的。
置换液
• 概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率 增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的
前稀释法优缺点
优点 1 可确保滤液流量 2 可清除红细胞或蛋白结合溶质 3 抗凝剂使用量小 缺点： 1 清除效率不佳； 2 需要滤液量多； 3 需要补液量大；
后稀释法优缺点
优点： 1 清除效率高 2 滤液量少也可达到清除要求 3 补液量少也可满足临床要求 缺点： 1 血流量小的病例获得必要的滤液流量受到限制； 2 不能清除结合在红细胞或蛋白上的溶质。
注意事项
• CBP作为一种侵入性的治疗，可引起血管通路相 关的并发症。
• CBP治疗超滤液中的抗生素浓度与血浆水平相近， 表示水溶性抗生素丢失，这对重症感染或脓毒血 症患者来说十分危险，应调整抗生素剂量，以达 到有效血药浓度。
• CBP治疗过程中需要一定的抗凝，这在重危患者 中有可能导致出血或血小板减少。
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆臵换
大 分 子
中 分 子 小 分 子
CBP的适应症
• 肾脏疾病 • 非肾脏疾病
非肾脏疾病
• • • • • • • • • • SIRS MODS ARDS 挤压综合征 乳酸酸中毒 SAP 慢性心力衰竭 肝功能不全 中毒 风湿免疫性疾病
肾脏疾病
• 急性肾衰 • 慢性肾衰维持性血液透析 • 少尿患者需要大量补液 • 慢性液体潴留 • 酸碱和电解质紊乱
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆臵换
大 分 子
中 分 子 小 分 子
CBP清除物质的范围
血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆臵换
大 分 子
中 分 子 小 分 子
CRRT机操作程序
1、CRRT机开机后进行自检
2、自检后，安装管路、滤器及各监测传感器 3、预冲血液滤过器、管路（0.9%NS2000ml+肝素钠100mg）， 排净滤器及管路中空气，滤器中空纤维膜充分肝素化
4、根据治疗需要，设定血流量、臵换液量、除水量、肝素 量、透析液量等数值 5、配臵臵换液 6、进行药物调整（前臵换、后臵换）
CBP清除物质的范围
大 分 子 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆臵换
中 分 子 小 分 子
CBP清除物质的范围
血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水
CBP的命名
• 上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuous renal repla －cement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除 溶质的血液净化技术。
• 近年来，CRRT技术日趋成熟，临床疗效评价日益肯定，其
临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域，已经扩展到 各种临床上常见危重病的急救，已超出肾脏替代治疗的局
治疗过程的预防凝血
1.尽量选用前稀释 对于容易凝血的和血流量不好(100ml/min以下)的病人,尽量选用前稀释.但考虑到后稀释 的治疗效果较好,那么可以前后稀释交叉使用,比如做一小时前稀释,再做一小时后稀释, 这样轮换.原则上是越往后治疗越加大前稀释的比例 2.不要敲滤器 防止滤器的血凝块流到静脉壶，造成静脉壶凝血堵塞。 3.静脉壶的液面调到约80% 减少血液和空气的接触。 4.每隔一小时记录PBE（滤前压）PV（静脉压）和PD2 如果PBE隔一小时升高一半,说明滤器有凝血倾向,可以在血泵前的侧管接上盐水,稀释滤 器的血液. 如果PV隔一小时升高一半,说明静脉壶有凝血倾向或静脉回路不畅通,这时可以改为后稀 释,以稀释静脉壶的血液，以及检查回路情况. 原则：压力有变化，就得注意观察，有变化，就得干预 5.每隔30-60min冲一次100-200ml生理盐水 对于无肝素治疗病人，可采用每隔30-60min在血泵前侧管冲一次盐水（如200ml），但 必须在超滤设置里面将其脱掉。（注：冲盐水速度不宜过快）
限性，CRRT这一名词似乎尚不能完全概括此项技术的实际
内容
CBP的命名
• 2000年中国专家共识，将CRRT更名为连续性血液 净化 CBP （Continuous Blood Purification） • CBP的定义同时有所扩大，包括了血液灌流，血 浆置换，体外肺膜（ECMO） ，分子吸附循环系 统 （MARS），连续血浆分离吸附 （CPFA） • 但是CRRT的应用技术始终是广义CBP的基础