气管内插管与管理中的失误及处理气管内插管是临床麻醉与危重病人抢救以及心肺复苏中不可缺少的一项重要技术。

由内气管插管导致的并发症与死亡者时常发生，其发生的因素主要与操作者对上呼吸道解剖关系不熟、气管内插管操作不当、插管后观察不细、以及术后拔管时机选择失误有关。

气管内插管术导致严重不良后果与并发症一般分为：1．置入喉镜与插管操作直接引起。

2．导管插入气管内留置期间引起。

3．拔管后或延迟拔管引起。

一．气管内插管致口腔损伤气管内插管期间发生的口腔损伤并发症或不良后果，多数由于操作不当或初学者插管时间过长与反复插管失败，甚至采用暴力所致。

防范与处理1．喉镜进入口腔时，使其镜片弧度与舌体的曲度相吻合。

2．喉镜显露声门并非用力越大显露越清，有时适得其反。

3．为预防喉镜置入时上切齿脱落，采用护齿罩使其受力分解。

二．气管插管致喉损伤原因1．暴力或技术操作欠佳。

2．气管插管时间过长。

3．导管质量问题防范与处理1．了解咽喉部解剖关系。

2．麻醉诱导欠差。

3．选择好插管时期。

4．诱导时期充分给氧。

5．若声门显露良好，不必采用管芯。

6．导管进入口腔前应先向右旋转90度，当接近声门时在回转90度。

三．气管插管失败与插管困难原因1．头后仰受限。

2．张口困难。

3．甲状软骨切迹至下颌缘的距离成人大于6.5cm.4．肥胖。

5．病人咽腔、喉头结构异常。

6．操作者技术欠佳或解剖关系不清。

处理在插管期间三次插管失败称为插管困难，操作者应请教插管较好的医师帮忙试插为重。

如还不成功，主动放弃。

四．气管导管误人食道原因1．常见于声门显露不清者。

2．由于自信导致插管误入食管。

3．当导管尖端进入声门就退喉镜，将导管带出声门并滑入食管。

处理；直接观察，插管后用听诊器听双侧呼吸音与插管前比较无明显差异。

五术中气管导管脱出原因1．气管内插管过浅。

2．气管内插管完成后，由于头部位置改变。

3．导管尖端在声门下，整个套囊在声门上。

防范与处理1．插管时要把套囊段插入声门内。

2．固定要牢靠。

六气管插管延期间麻醉危象原因原因1．术中未醒送入病房。

2．分泌物堵塞导管。

3．无监测设备。

防范与处理1．对未醒患者进行连续监测。

2．如出现呛咳，不耐管现象立即拔管。

3．拔管后呼吸困难无改善，应更换新管重新插管。

七气管导管拔管后麻醉危象及过失原因1．拔管指征掌握不当。

2．多次插管引起的喉头水肿。

3．呼吸道阻塞（打鼾、咽喉术后填充物）。

防范与处理1．严格掌握拔管指征。

2．拔管后应观察病人呼吸运动与前有无异常。

3．拔管后如发现呼吸困难，应在喉镜下观察情况对症作出处理。

八气管插管致心、脑血管异常反应及不良后果原因1．麻醉诱导药用量相对不足，麻醉过浅。

2．麻醉药虽进入体内，但尚未发挥最佳作用。

3．操作粗糙。

4．患有心血管疾病者，在“负荷”状态下。

5．过早停止麻醉。

6．手术结束，病人未清醒为加快苏醒，人为地反复气管内吸引剌激。

防范与处理1．麻醉诱导药选择与使用得当。

2．实施慢诱导麻醉方法。

3．实施喉与气管内局部充分表麻。

4．β受体阻滞剂应用，从而干扰肾上腺素能神经递质作用。

第二章全身麻醉中失误理想的全麻醉: 即镇痛完善、意识消失、肌肉松驰、神经反射迟钝、术后无记忆。

一、氯胺酮麻醉中的教训(一) 特点临床剂量可产生一种独特的麻醉状态，表现为木僵、镇静、遗忘和显著镇痛。

(二) 不良反应1．静脉注射太快或浓度过高易导致呼吸抑制，可诱发喉痉挛。

2．可引起返流与误吸，偶见过敏反应，可升高血压及心律失常。

3．苏醒期可产生幻觉、噩梦、躁动等精神症状。

(三) 防范与处理1．临床氯胺酮不可单独应用常辅助苯二氮类药。

2．常规术前配伍阿托品。

3．常规准备急救插管设备。

二、异丙酚静脉麻醉教训异丙酚静注后起效快，无蓄积作用，且持续时短，可用于麻醉诱导和维持，术后苏醒快，无显著镇压痛作用，对呼吸循环有抑制作用。

异丙酚注射痛发生率较高，个别情况下也可发生惊撅，肌阵挛和角弓反张等神经系统兴奋表现。

偶见过敏情况。

原因1．异丙酚过敏主要发生在某些特异质的病人多为一过性。

2．异丙酚引起的痉挛抽搐，目前认为可能与异丙酚导致抑制性神经受体和甘氨酸受体脱敏感阻滞及增加兴奋性氨基酸作用有关。

防范与处理1 发现过敏，给予大剂量地塞米松冲击疗法。

2 曾有过痉挛史者禁用。

三、依托咪酯依托咪酯是静脉麻醉药，静注后起效迅速，苏醒也快，无镇痛与肌肉松驰作用，诱导过程出现震颤，阵挛、强直等肌肉不协调动作，特点是对心血管影响轻微。

原因1．麻醉诱导时依托咪酯合用芬太尼更易发生。

防范与处理麻醉诱导静注依托咪酯后，注射肌松药，然后再注射芬太尼。

第三节全麻病人术中知晓术中知晓是麻醉并发症，由于术中知晓所导致的心理应激可能产生严重不良后果。

一、麻醉知晓的危害全麻术中知晓，可引起手术病人的精神伤害。

二、原因1．麻醉诱导期大部分静脉麻醉药起效迅速，作用时间短，如果因其他原因插管延迟，可出现意识恢复。

2．麻醉维持期。

1）未及时追加麻醉药; 2）足量的肌松药与麻醉镇痛药，掩盖了浅麻醉体征;3）麻醉药的选择与搭配欠合理;4）复合使用神经阻滞技术;5）年老体弱的病人，麻醉药用量过少，导致麻醉过浅。

3．手术即将结束，担心手术后病人苏醒延迟，过早停药。

4．其它病人之间是有明显个体差异。

三术中知晓的预防维持手术中合适的麻醉深度，若发生术中知晓，应根据病人的不同情况，在术后随访期间给予精神与心理方面治疗帮助。

第四节术后搬运途中心搏骤停手术对人体是一种强烈的创伤剌激，人体随创伤程度会出现各种不同的心理性与病理性反应，使内环境的平衡受到严重影响，因此，手术完毕,麻醉结束，病人清醒，并不意味着病人能安全通过。

原因1．麻醉后病人由于呼吸功能，骨骼肌张力,心血管代偿机能被抑制，因此，急剧改变体位易导致心搏骤停。

2．手术完毕病人苏醒延迟，给予吸引剌激造成一过性潮气量过高，以此认为病人“呼吸满意”，而拔除气管导管，未经进一步观察而直接护送回病房则麻醉危象必然发生。

3．术后低氧血症可以直接减少心脏氧供，从而引起心肌缺氧，导致心梗。

防范与处理1．对围手术期病人的体液丢失与补充作出正确判断和估计，以便给予调整。

2 ．应注意年老体弱，手术时间长病人的心肌缺血电解质平衡与麻醉药蓄积问题。

3．避免短时间的手术应用过多麻醉性药物，若手术完毕其药物仍发挥着作用，若给予拮抗药后应注意催醒后的假象。

4．搬运时操作人员应足够。

5．在搬运回病房前，应预先通知病房护理人员作好准备。

第五章神经阻滞麻醉教训神经阻滞是临床常用的麻醉方法，也用于某些疾病的治疗。

一、局麻醉误入推管导致全脊麻。

原因1．病人解剖学方面的异常。

2．操作上的失误。

防范与处理1．在进行颈丛、臂丛穿剌时，病人体位要自然放松。

2．熟悉局部解剖，准确定位。

二、喉返神经阻滞原因药物浓度过高及穿刺进针太深。

防范与处理一侧喉反神经阻滞，一般不会造成严重后果，可不必处理，但应密切观察病人呼吸情况，做好急救措施。

三、臂丛神经损伤原因1．穿剌针直接剌入神经干内。

2．药物注入神经鞘膜内压力过高致神经缺血。

3．止血带长时间压迫损伤神经。

4．穿剌部位出血粘连。

防范与处理1．穿剌时轻柔。

2．掌握解剖特点3．穿剌针头采用短斜面钝针头。

4．止血带不应长时间、高压力压迫。

四、局麻醉误入血管致严重中毒反应原因1．注药过程中针头移动到血管内。

2．穿剌时有软组织块堵塞了针口，注药前回抽未见到回血，而注药即进入血管内。

五、臂丛阻滞剌破肺组织导致气胸。

原因锁骨上路臂丛阻滞时气胸发生率大约在4%左右，一般细小穿剌损伤胸膜，不会引起严重呼吸异常也不必处理，如进针较深损伤肺组织，很可能发生张力性气胸。

防范与处理穿剌时要注意方向和深度，穿剌不成功时，请上级医师帮助，切勿反复多次穿剌，一旦引起气胸应行闭式引流。

第六节椎管内麻醉失误与教训椎管内麻醉是基层医院的主要麻醉麻醉方法之一，在临床工作中，由于多方面的原因导致病人出现麻醉危象，严重不良后果，甚至死亡者时有发生。

一、全脊麻椎管内神经阻滞时，将常规剂量的局麻药误入蛛网膜下腔，产生异常广泛的神经阻滞称之。

原因1）局麻药误入蛛网膜下腔产生全脊麻。

2）局麻药在硬膜外下腔间隙出现异常广泛的阻滞。

3)局麻药在硬膜外间隙出现异常广泛的阻滞.4）局麻药也可能在硬膜外间隙神经根袖口间隙进入蛛膜腔下腔导致广泛阻滞。

防范与处理要减少或杜绝全脊麻的发生，麻醉医师必须按操作规程行事。

1．施行硬膜外阻滞前，应备妥麻醉机等急救用具和药品。

2．严格规范操作规程。

3．硬膜外注入试验量后，应仔细严密观察病人。

4．警惕延迟性全脊麻，一旦发生全脊麻呼吸功能立即消失，这是病人致死的主要原因。

因此原则是立即保障呼吸，循环功能正常。

二、截瘫硬膜外阻滞后发生截瘫是非常严重的并发症，临床上分为可逆性和不可逆性。

其表现为感觉和运动功能的障碍，具体表现如下：1．起病情况引起截瘫的原因不同，起病缓急也有差异，若脊髓损伤和脊髓前动脉综合征可突然发病，而硬膜外血肿或误注药液则起病稍缓，硬膜外脓肿，肿瘤压迫则起病缓慢。

2．全身情况也随原因不同而异，误注药液入蛛网膜下腔时可有头痛、发热、颈项强直，硬膜外腔浓肿时可有发热、寒战、血象高、血沉快等。

3．截瘫区域感觉表现脊髓损伤、蛛网膜下腔炎及并发肿瘤时出现感觉丧失。

硬膜外脓肿初期感觉无异常，后期可出现异常，脊髓前动脉综合征无感觉障碍。

4．脊髓神经反射脊髓损伤、硬膜外血肿、脊髓前动脉综合征脊髓神经反射消失。

硬膜外脓肿脊髓神经反射早期亢进后期消失，蛛网膜下腔炎症时脊髓神经反射亢进。

原因1）当病人发生低血压、血管痉挛、栓塞或先天性血管发育不良时，极易导致脊髓缺血致截瘫发生。

2）急性非特异性脊髓炎多发于青壮年，脊髓症状出现急骤，可在数小时内发展为完全截瘫，外伤或疲劳过度可能是诱因。

3）高位硬膜外穿人蛛网膜下腔损伤脊髓神经。

防范与处理临床上遇见硬膜外阻滞后导致截瘫时，应综合临床表现及可能原因予以全面分析，做出较为准确的诊断。

1．熟练掌握穿剌、置管技术。

2．严格无菌操作，以免硬膜外脓肿的发生。

3．杜绝误注药液。

4．维持术中血压稳定，以防脊髓缺血。

5．遇见病人低血压、休克、凝血障碍、穿剌部位感染、疑有椎管内占位，动脉硬化等情况，应选择其它麻醉方法。

6 病因治疗，一旦发生截瘫，首要问题寻找原因针对病因进行积极的处理。

第七节麻醉机使用中教训一、气源错误原因1．工作疏忽，错将氨气当氧气吸入。

2．中心供氧发生故障。

防范与处理1）麻醉师要了解氧气来源，尤其在手术间时使用多种气体时。

2）麻醉机上应配备氧浓度监测仪。

二、二氧化碳吸收剂错误原因1．忽视钠石灰的定期检查和更换。

防范与处理一手术一换钠石灰，一旦发现二氧化灰蓄积，要正确处理。

三麻醉中管道意外断开。

原因1．麻醉机使用过程中观察不细，麻醉机性能差没有报警装置。

防范与处理对性能差的麻醉机使用时更应加倍小心，麻醉中严密观察病人生命体征变化，遇有异常情况，应及早排除机械设备的原因。