堂粤妻仝应苎呈蝥三娄奎譬２塑！要烹箩、崇竺耋０艺翌苎苎量 术风险大、麻醉困难等为借口贻误病情。以下情况考虑紧急手
术：①短期内大量出血伴休克；②６—８小时内输血６００一Ｉｏ００１１
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…陈孝平．主编外科学北京：火；ｉ量揽版社，２∞，：７，７—７加． ：：罱：蒸：喜嚣喜，喜茗簇嚣爹舂至芝举艾菇蒜某薪；华老年医 ＝二＝．：：：三一：二二一………～…“…………。…一１１ 【；磊喜毒：墨举天彖５２８例分析．广州医药。１９８４．１５：２８．
【关键词】
心脏夕降卜争术；体外循环；毛细血管渗漏绦合征
注，而且往往加重渗出，主要原因在于增加了组织的毛细血管静 水压，同时引起内毒素产生增加和代谢性酸中毒。 ２．５紫绀
心脏术后毛细血管渗漏综合征（ＳＣＬＳ）是心脏外科目前比较 棘手的问题，严重影响心脏术后的恢复。２００１年Ｓｔｉｌｌｅｒ等１１Ｉ定义 心脏术后ＣＬＳ为：术后４８ ｈ内发生的非心源性的全身水肿状态， 胸膜渗出、腹水、体重增加超过ｌＯ％。婴幼儿好发，特别是小婴 儿，可能与小婴儿对体外循环的特殊反应有关，常发生于新生儿 或复杂畸形体外循环时间长的患儿，也可发生于围手术期存在 低心排的患儿。表现为全身皮肤、胸膜进行性水肿、球结膜水肿， 胸、腹腔渗液甚至心包积液，血压及中心静脉压降低，尿量少，肺 内出现不同程度的渗出，低血氧，甚至循环、呼吸衰竭和内环境 紊乱埘。涉及多个重要脏器（如肺的渗出、心包控的渗出甚至脑室 渗出），病死率很高【３】。目前尚无效果十分有效的药物１４１。
【２］Ｔｉａｎ Ｊ．Ｈｙｄｍｘｙｅｔｈｙｌ ｓｔａｒｃｈ ａｎｄ ｃａｐｉｉｈｕ，ｙ Ａｎａｌｇ．２００４，９８（３）：７６８—７７４．
ｌｅａｋ暑ｙ＿讪眦．ＩＪｌ．Ａｎｅｓｔｈ
【３瞎路佳，吴清玉。刘迎龙，等．婴幼儿心脏术后全身毛细血管渗漏综合征
的临床诊断与治疗．中华胸心血管外科杂志，２０００；，１６（３）：１７６．
的血管内皮生长因子水平与发生ＣＬＳ的严重程度关系，在新生 儿组所有ＣＬＳ的特征参数均比较显著。 ２．２体外循环时间
Ｆｕｒｕｎａｇａ等・哪究了２０例／Ｉ＇，ＪＬ体外循环内毒素和细胞因子的
变化，结果显示，体外循环后血浆内毒素、ＴＮＦ、ＩＬ－６、ＩＬ－８明显升 高，ＴＮＦ和ＩＬ－８的升高程度与体外循环时间长短正相关。 ２．３低温
ｆａｃｔｏｒ ｅｖｅｌ ｉｓ ｄｒｏｍｅ ｉｎ
ａ ｐｒｅｄｉｃｔｏｒ ｏｆ ｔｈｅ ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｏｆ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃａｐｉｌｌａｒｙ ｌｅａｋ ｓｙｎ－ ｎｅｏｎａｔｅｓ ｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｂｙｐａｓｓ［Ｊ］．Ｐｅｄｉａｔｒ Ｓｕｒｇ Ｉｎｔ．
２讨论
上消化大出血属外科急症，来势凶猛，病情危重，短时间内 出血量多，血红蛋白、红细胞计数，红细胞压积等均急剧下降，使 患者处临近休克或陷于休克，老年人多有动脉硬化，存在多种内 科疾病、凝血机制异常，出血不易自止，更易加重病情，给手术及 后期治疗造成相应问题。 ２．１手术机会选择 老年人免疫机能低下，癌肿所致上消化道大出血发病率高， 往往合并心、肝、肺、肾及凝血功能障碍。手术及创伤应激反应时 自身调节功能下降，感染机会增加，手术危险性及并发症远高于 中青年人．但随着手术技术的熟练和监护、营养支持技术的普 及，高龄患者尽管情况复杂，但若判断准确、措施得当、处理精
５进展
近年来治疗上的进展主要是强调腹膜透析和大分子代血浆
性的材料表面接触更多，因而炎性反应就更厉害。Ｓｅｇｈａｙｅ等ＩＩｌ研
究证实儿童在体外循环心脏术后有更明显的补体激活。Ｓｔｉｌｌｅｒ等 旧则证实，在年龄小和体外循环时间长的婴幼儿术后有更明显的
的运用。国外有报道１１７氨茶碱联合应用对自发性ＳｃＬＳ病人有确
１
紫绀壁Ｕ坳Ｒ前比较有更大的血液稀释度，有更大的渗’醴。
全身ＣＬＳ ｌｌ缶床表现独特，涉及多个重要脏器。早期诊断依据
３临床表现及诊断
归纳为ｆ一鼍①发生在手术后２４ｈ之内的非其他原因所致的血压进 行性下降（如低心排小量综合征、心包压塞、静脉系统回流受阻 等）；②非出ｍ性胶体用量增加；③全身皮肤粘膜严重水肿、球结膜 水肿、眼泪滋出增多呈血浆样、体重增加、胸腔积液、腹腔积液、
中国中医药咨讯
・９２・ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎａ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ
２０１０年１２月中第２卷第３５期
Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１０ ＶＯＩ．２ Ｎｏ．３５
心脏术后毛细血管渗漏综合征
邹弘麟李华韦杰赵冰王萍孙小林
（昆明市延安医院心外科，云南昆明，６５００１１）
老年人急性上消化道大出血２５例手术治疗体会
高向峰李久锋
（辽宁省凌源市中医院。辽宁凌源，１２２５００） 我院自１９９４年一２００８年共收治６０岁以上急性上消化道大 出血病人２５例进行手术。就治疗体会报告如下： １ 近期内曾有过大出血．经非手术治疗出血停止，但短期内又出现 大出血；④内科治疗期间并发大出血，各种保守治疗方法无效；
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出血１５例，溃疡病合并大出血５例，食道胃底静脉曲张大出血５ 例。急诊手术１８例，择期手术７例，其巾：贲门癌姑息切除５例， 上半胃加胰腺体尾部及脾切除术ｌ例．胃溃疡行胃大部切除４ 例，切开胃壁或十二指肠前臂缝扎出血点及结扎相应动脉血管６ 例，胃体癌Ｄ２根治术４例，脾切除加贲门周嗣血管离断术５例， 发生多器官功能综合症２例，肝昏迷２例．肺炎合并心衰２例， 切Ｉ：Ｉ裂开１例。术后一周内死亡５例，死亡率２０％，２例ＭＯＤＳ，２ 例肝昏迷，ｌ例死于肺炎合并心衰。
临床资料
本组２５例中，男２０例，女５例，年龄６０－８０岁，胃癌合并大
⑤有长期溃疡病史，且证实为Ｗ／Ｊ，弯或十二指肠后壁溃疡；⑥并
发穿孔；⑦胃癌大出血。 ２．２术式选择 溃疡出血理想术式为胃大部切除，对个别情况太差者可切开胃 或十二指肠缝扎出血点，结扎相应供血动脉。老年人胃癌ｍ血不 易自止，能耐受胃癌根治术者尽可能行根治性切除术，或胃体贲 门癌姑息切除术，术后辅以腹腔或全身化疗，对门脉高压合并食 道胃底静脉曲张破裂大出血选择贲门周围血管离断术。 ２．３加强围手术期瀹疗 老年病人术前、术中、术后均应与其它科医师密切配合，术前充 分评估、准备．术前３０分钟预防应用抗生素，术中严格无菌操 作，防止感染并发症，术中、术后应用心电监护监测心率、心律、 心肌供血，出现异常分析、查找原因及时处理，如ＨＲ＞１３０次，分 分析原因，持续且有上升趋势者，在心内科配合下予西地兰治 疗，频发室早予利多可因。血压＞１６０ｍｍＨｇ，应用硝酸甘油・调控 血糖在４．４—６．１ｎｕｎｏｌ／Ｌ。术后营养支持，老年人周围血管脆性大， 高渗营养液难以耐受ｔ输液时间＞１周者，采用中心静脉营养治 疗．低热卡供给。胃肠功能恢复后立即辅以肠内营养；早期活动， 防止下肢血栓、肺栓塞；预防肺部并发症。鼓励患者咳嗽、排痰、 翻身、扣背、雾化吸入等；防止腹腔感染及切口裂开，使病人安全 度过手术及术后关・尽快恢复健康。
经验旧：①首先除外其他原因所致的低心输出量综合征。②快速
增加胶体人量，提高充盈压及中心静脉压，待血压正常后逐渐减 少胶体人量并维持直至渗漏减轻。③增加儿茶酚胺用最（多巴胺、
多巴酚丁胺、肾上腺素等）支持循环。④低血氧时，提高机械通气
的吸人氧浓度。维持Ｐａ０２在１３．３—１９．９５ ｋＰａ，增加呼吸末正压 （ＰＥＥＰ）Ｏ．８０．１．０６ｋＰａ，延长吸气时间＞ｏ．６５ｓ，⑤中至大量胸腹腔积 液时，及时抽Ｈｊ或放置引流管，并随时行床旁超声心动图检查，
大量的研宄ｔｓ｝证明，低温体外循环比常温体外循环可产生更
明显的血小板激活和内皮功能不良．可导更明显的炎症反应．可 产生与低温体外循环有关的高的术后并发症。低温体外循环（２７ ．２８℃）比常温体外循环（３５℃）有更明显的血小板聚合改变和 内皮细胞相关的凝结物．有血浆血栓调节素水平更明显的增高。 有更广泛的内皮损伤和内皮激活。 ２．４体外循环中预充液的胶体渗透压及静脉回流不畅 体外循环中不合理的预充或过份的滤出水份都可加重渗出 的危险，体外循环中静脉的引流不畅不但影响有效血液循环灌
实疗效。 总之，ＣＩＳ是导致心脏手术后恢复过程中严重并发症之一。 但如果诊断及时、准确、治疗措施合理．可有效防止病情复杂化， 从而达到治愈的目的。 参考文献
【１］Ｓｔｉｌｌｅｒ Ｂ，Ｓｏｎｎｔａｇ Ｊ，Ｄａｈｎｅｒｔ
ｗｈｏ ｕｎｄｅｒｇｏ ｃａｒｔｔｌｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ Ｉ，ｅｔ
补体激活。Ａｂｒａｈａｍｏｖ等０３研究了ｌｌ例新生儿和７例稍大儿童
监测有否心包渗液。⑥渗漏期间，需维持血浆总蛋白＞７ｍｍｏｌ／Ｌ，
白蛋白＞４１５ｍｍｏｌ／Ｌ，血红蛋白１２０～１４０９／Ｌ。⑦当循环稳定，每天 尿量＞２ｍｌ／ｋｇ时，尽量将动脉充盈压控制在略低水平。⑧应用激 素、地塞米松每天０．５－１．ＯｍＭ，ｇ。
２危险因素
２．１年龄 Ｌａｒｓｏｎ等Ｉ’珥认为与成人相比。婴幼儿血液与体外循环非生理
ｃｏｎｔａｃｔ
ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ
ｏｐｅｌ碰ｎ
ｉｎ
ｉｎｆａｎｔｓ【Ｊ］．Ａｎｎ
Ｔｈｏｍｅ Ｓｕｒｇ．１９９８，６５：
（下转第１２５页）
万方数据
２０１０年１２月中第２卷第３５期
Ｄｅｅｅｍｂｅｒ ２０１０ Ｖ０１．２ Ｎｏ．３５
中国中医药咨讯
Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎａ Ｔｍｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ・１２５・
３８ｌ－３８２． ｗｉｔｈ ｃｏｍｐｌｅｍｅｎｔ ｃｔｉｖａｔｉｏｎ
ａｎｄ ＣＩ
ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ［Ｊ］．Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ
Ｃａｒｅ
Ｍｅｄ，
２００ｌ。２７：１９３－２００．
【ｉ３］Ａｂｒａｈａｍｏｖ Ｄ，Ｅｒｅｚ Ｅ．Ｔａｍａｒｉｚ，ｅｔ ａ１．Ｐｌａｓｍａ ｖａｓｃｕｌａｒ ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ ｇｒｏｗｔｈ
素致使炎性介质释放，导致毛细Ｉｆ【Ｌ管内皮损伤，使正常充盈压和 静脉压平衡发生改变，大量蛋白质和体液从血管内迅速渗漏到 组织间隙中，从而使有效循环血量下降，加重循环功能和组织器 官血流灌注障碍，导致休克【５、ｑ。可累及多个脏器，特别是肺间质 渗出易导致急性呼吸循环衰竭甚至死亡川。 内皮细胞损伤或激活是体外循环诱致全身炎症反应和多系 统器官功能不全的中心环节ＩＳｌ。其中内毒素激活内皮细胞所致的 黏附分子表达。导致内皮细胞对中性粒细胞过多的黏附是内皮 损伤的重要原因翻。所以黏附分子起到了至关重要的作用．其中 中性粒细胞表面参与黏附的分子主要有选择素家族的Ｌ－选择 素和整合素家族的Ｂ ２一整合素、Ｌ－选择素可以促进白细胞与内 皮细胞黏附．参与炎症反应。