难治性高血压的临床诊断思路
中南大学湘雅医院心内科
Cardiology Section of Xiangya Hospital Central South University
张赛丹 教授
难治性高血压
（ Resistant Hypertension, RH ）
定义 流行病学调查 原因
相关疾病
Aldosteronism （20%以上）
难治性高血压
（ Resistant Hypertension, RH ）
定义 流行病学调查
相关疾病 评估 治疗
原因
相关疾病
1．肾实质病变
（1）血肌酐升高（男性>1.3mg/dl
女性 >1.1mg/dl ）
（2）颜面或脚部水肿
度
评 估
3.血管重塑的检测
（1）多普勒超声仪：
检测高血压病人外周动脉内皮功能、动脉内中膜厚
度、外周血管中层截面积、中层/管腔比值
（2）动脉功能测定仪：
检测高血压病人外周动脉弹性
（3）眼底血管检测：
观察小动脉病变和视网膜病变，评价阻力动脉重塑
评 估
4. 高血压靶器官损害
（1）左心室肥厚：心电图、超声心动图或X线 （2）动脉壁增厚：超声颈动脉IMT ≥ 0.9mm
（ Resistant Hypertension, RH ）
定义
相关疾病
流行病学调查 评估
原因
治疗
难治性高血压的流行病学调查
ALLHAT研究：所有入选者中（？例）
34%的患者经过2种降压药物的治疗,血压仍控制不理想; 约有27%的患者通过3种有效药物治疗,血压仍未能控制在
利尿剂 β阻滞剂
钙拮抗剂
ACE抑制剂(ACEI)
血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）
JNC8具有“四最”之称
耗时最长的指南； JNC8距离JNC7—10年。 最精简的指南； 全文14页，45篇文献；回答了3个问题，9个推荐 最具有可操作性、可执行性、实践性最强的指南 除>60岁的老年患者，血压控制目标＜140/90 mmHg。 回顾最多循证证据的指南 证据均来自于随机对照研究
≥60岁的一般人群
2014高血压指南 （JNC8）
＜60岁的一般人群 糖尿病 慢性肾脏病（CKD）
<140/90
<140/90 <140/90
JAMA. 10/14/2014 doi:10.1001/jama.2013.284427
JNC8九大推荐意见表
推荐
内容
推荐等级
推荐一
在≥60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）≥150mmHg或舒张压（DBP）全 90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP <150mmHg和DBP<90mmHg的目标 强烈推荐——A级 值。 在<60岁的一般人群中，在DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至 DBP<90mmHg的目标值。 在<60岁的一般人群中，在SBP≥140mmHg时起始药物治疗，将血压降至 SBP<140mmHg的目标值。
或动脉粥样硬化性斑块的超声表现
（3）血清肌酐轻度升高：
肌
酐：男性115~133 mol/L ( 1.3~1.5mg/dl) 女性107~124 mol/L(1.2~2.0mg/dl)
（4）微量白蛋白尿
尿白蛋白：30~300mg/24h 白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g（2.5mg/mmol） 女性≥31mg/g（3.5mg/mmol）
相关疾病
评估
原因
治疗
难治性高血压原因
（Cause of RH）
Office Unknown resistance 6% 6% Psychological causes 9% Nonadherence 16%
Secondary HTN 5%
Interfering substances 1%
推荐二
30～59岁，强烈推荐——A级18~29岁， 专家意见——E级 专家意见——E级
推荐三
推荐四
在≥18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg 专家意见——E级 时起始药物治疗，将血压降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目标值。 在≥18岁糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗， 专家意见——E级 将血压降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目标值。 对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治疗应包括噻嗪 类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶印制剂（ACEI）或血管 中等推荐——B级 紧张素受体拮抗剂（ARB）。 一般黑人：中等推荐——B级；黑人 对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB。 糖尿病患者：轻度推荐——C级 在≥18岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以 改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者，无论其人种以及 中等推荐——B级 是否伴糖尿病。 降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。如治疗1个月仍未达目标血压， 应增大初始药物剂量，或加用推荐意见6中另一种药物。医生应继续评估 血压并调整治疗策略，直至血压达标。如应用2种药物血压仍未达标，自 推荐药物列表中选择加用第3种药物并调整剂量。患者不能同时应用ACEI 专家意见——E级 和ARB。如患者由于有禁忌证仅用推荐意见6中的药物不能使血压达标， 或者是须应用超过3种药物使血压达标，可选择其他类降压药。对经上述 策略治疗血压仍不能达标的患者，或者是需要临床会诊的病情复杂者， 可转诊至高血压专科医生。
白大衣高血压
White coat hypertension: 20%~30%
依从性差
Poor adherence
生活方式不科学 (Lifestyle Factors)
肥胖 盐摄入过多
Obesity Excess sodium intake
过量饮酒等
Excess alcohol intake
4. 柯兴综合症
（1）躯干肥胖、满月脸、多毛症
（2）典型紫色皮肤、细纹 （3）肌肉无力、疲乏 （4）血糖增高 （5）闭经、性欲丧失 （6）自发性骨折
相关疾病
5. 主动脉缩窄
（1）下肢脉搏减弱 （2）两上肢和下肢血压不对称 （3）收缩期杂音 （4）肋间动脉连续性杂音 （5）胸部X线三征
Renal artery stenosis
慢性肾脏疾病
Chronic kedney disease
主动脉缩窄
Aortic coarctation
继发性原因 （Secondary Causes）
嗜铬细胞瘤
Preochromocytoma
库欣综合征
Cushing disease
醛固酮增多症
素的高血压患者通过维拉帕米、阿替洛尔、氢氯噻嗪3
种药物联合治疗
只有67%的入选者能够达到满意的血压控制率 大约有18%的患者通过3种或3种以上的抗高血压药物治
疗,血压仍未能降至正常范围 （JAMA,2003,289,2073-2082）
VALUE试验：
入选者为50岁以上高血压人群,合并有多种心血
管危险因素,以缬沙坦、氨氯地平、氢氯噻嗪为
主要药物选择
最终的结果表明约15%的患者接受3种或3种以
上的降压药物治疗,血压仍控制不满意。
（Am J Hypertens,2003,16:544-548）
难治性高血压
（ Resistant Hypertension, RH ）
定义 流行病学调查
（3）尿液分析有蛋白尿、血尿、细胞管型
（4）肾萎缩(对称性）
相关疾病
2. 肾血管疾病
（1）30岁以下或55岁以上突然发生的高血压
（2）3 级高血压 （3）ACE抑制剂诱发氮质血症 （4）腹部血管杂音，尤其在舒张期 （5）连续性上腹部杂音
（6）50岁以上新发生的高血压，伴有弥漫性血管疾病
药物原因
NSAID 减肥药 口服避孕药
（Drug-Related Causes）
diet pills oral contraceptives
中药甘草
ephedra
继发性原因 （Secondary Causes）
阻塞性睡眠呼吸暂停症
Obstructive sleep apnea
肾动脉狭窄
难治性高血压
（ Resistant Hypertension, RH ）
定义 流行病学调查
相关疾病 评估 治疗
原因
评 估
1. 常规检查：
（1）尿常规
（2）血糖、血脂（TC、HDL-C、TG）
（3）血钾、肌酐、尿酸
（4）ECG、眼底检查
（5） Ｂ超
评 估
Hypertension 2003;42;1206-1252;
JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427
3、高血压治疗起始用药如何选？
JNC8指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐
指南 人群 目标血压 （mmHg） <150/90 起始药物选择 非黑人：噻嗪类利尿 剂、ACEI、ARB或 CCB 黑人：噻嗪类利尿剂 或CCB 噻嗪类利尿剂、 ACEI、ARB或CCB ACEI或ARB
评 估 ５．相关疾病的检查：
（１）肾上腺
肾血管Ｂ超
尿ＶＭＡ
酚妥拉明试验
（２）多导睡眠仪
脑电图多导联描记装置 血气分析
（３）原 醛： 筛选试验: ARR（立位血浆醛固酮/肾素活性比值 ） ARR > 25为可疑 ARR > 50诊断可能性较大