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骨与关节化脓性感染
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古
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第一节
化脓性骨髓炎
定义 由化脓性细菌引起的骨组织 化脓性感染。
化脓性骨髓炎是一种常见病，病因 为化脓性细菌感染,涉及骨膜、骨密 质、骨松质与骨髓组织。
松质骨 内层2／3骨密质的血供破坏
大片的死骨 周围形成炎性内芽组织
死骨边缘逐渐被吸收，死骨与主骨完全脱离
脓液的扩散途径
1.哈佛管 骨膜下脓肿 软组织脓肿 窦道。 2.穿破干骺端 骨膜下脓肿 骨小管 骨髓腔。 3.沿着骨髓腔蔓延。 穿破骨骺板 关节腔
儿童屏障作用 成人已经融合
2.骨性包壳的形成
骨膜因炎性充血和脓液的刺激
包绕
死骨 脓液 炎性肉芽组织
新骨包围在骨干的外层 骨性死腔
3.死骨的结局
（1）小片死骨被肉芽组织吸收掉，吞噬 细胞消除 ，窦道排出。
（2）大块死骨难以吸收或排出，长期留 存体内，使窦道经久不愈合进入慢 性阶段。
临床表现
发病年龄 儿童
部位
干骺端
（胫骨上段和股骨下段多见）
诱因
外伤病史
病程
起病急骤，
4.全身症状和局部症状均不消退（①致病 菌具有耐药性； ②有骨脓肿形成；③产生 转移性脓肿）。
这两种情况均需要手术引流。
2．手术治疗
手术目的
①引流脓液，减少毒血症症状。
②阻止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎。
手术时间
在抗生素治疗后48—72小时仍不能 控制局部症状时，应进行手术。延迟的 手术只能达到引流的目的，不能阻止急 性骨髓炎向慢性阶段演变。
发病机制
处理不当
骨外感染病灶（疖、痈、扁桃体炎和中耳炎）
菌血症、脓毒症
机体抵抗力下降
骨营养动脉
滞留于长骨干骺端毛细血管网
细菌繁殖 形成感染
发病特点
儿童发病 骨外有感染病灶 血源性播散 儿童长骨干骺端 有外伤病史 与生活条件及卫生状况有关
病理
基本病理变化 早期骨质破坏与死骨形
成为主，后期以新骨增生为主，形成骨 性包壳。
急性骨髓炎抗生治疗后四种结果
1.在X线片改变出现前全身及局部症状均消 失（骨脓肿形成以前炎症已经控制）。
2.在出现X线片改变后全身及局部症状消失 （骨脓肿已被控制，有被吸收掉的可能）。
上述两种情况均不需要手术治疗，但 抗生素仍需连续应用至少3周。
3.全身症状消退，但局部症状加剧（抗 生素不能控制骨脓肿）。
鉴别诊断
1．软组织炎症（蜂窝织炎和深部脓肿）
①全身症状不同 急性骨髓炎起病急、症状重。 ②部位不一样 急性骨髓炎部位在干骺端。 ③体征不一样 急性骨髓炎疼痛剧烈，压痛部
位深，表面红肿不明显。
2．风湿病与化脓性关节炎
关节疾病，疼痛部位在关节，浅 表的关节可以迅速出现肿胀与积液。
3．骨肉瘤和尤纹肉瘤
病理过程
1.骨质破坏与死骨形成
大量的菌栓停滞在长骨的干骺端
逐渐增大
小型脓肿

髓腔内压
阻塞血管，发生骨坏死
充血、渗出
白细胞浸润—— 释放蛋白溶解酶— 破坏细菌、骨
—
组织、骨髓
其他血管受压迫
哈佛管蔓延至骨膜下
更多骨组织坏死
形成更大的脓肿
脓腔内高压
骨髓腔
骨膜下脓肿 破坏骨髓腔组织
外层l／3骨密质的血供破坏
方法
钻孔引流 开窗减压
伤口的处理
1. 闭式灌洗引流
1500—2000ml抗生素 溶液作连续滴注，引流管 留置3周，或体温下降， 引流液连续三次培养阴性 即可拔除引流管。
2. 单纯闭式引流
脓液不多者可放单根 引流管接负压吸引，每日 经引流管注入少量高浓度 抗生素液。
3.伤口不缝
5—10后关闭伤口。
CT检查
提前发现骨膜下 脓肿。
核素骨显像
发病后48小时有 阳性结果，显示出病 变的部位，但不能作 出定性诊断。
诊断
早期诊断、早期治疗对预后有决定性意 义，因此必须重视早期诊断。
诊断依据
1.急骤高热与毒血症表现。 2.长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体。 3.局部明显的压痛区。 4.白细胞计数和中性粒细胞增高。 5.局部分层穿刺具有诊断价值。
局部脓肿分层穿刺
自干骺端刺入空针，抽取浓液后做涂片和细菌 培养。
x线检查
早期无明显异常可见，14天以后有诊断价值， 不能以x线检查结果作为诊断依据。
x线检查
早期 层状骨膜反应，
干预端骨质稀疏，较 大脓肿（小于 1cm的 骨脓肿难以显示）， 有散在虫蛀样破坏。
晚期 死骨形成（密
度增高阴影，无骨小 梁结构，与周围骨组 织完全游离），新骨 形成，病理性骨折 。
3. 全身支持治疗
感染途径
1.血源性骨髓炎(细菌经血液循环播 散)
2.创伤后骨髓炎(开放性骨折/手术后 感染 )
3.外来性骨髓炎(脓性指头炎/慢性小
腿溃疡 )
一、急性血源性骨髓炎
病因
溶血性金黄色葡萄球菌 乙型链球菌 大肠杆菌、产气夹膜杆菌、肺炎球菌
儿童长管骨干骺端有丰富的毛细血管 网，局部血流缓慢 ，细菌容易滞留 。当 局部或全身抵抗力下降时 ，细菌就在干 骺端生长、繁殖，形成骨髓炎。
自然病程3—4周
症状和体征
（1）全身症状
寒战，高热（39℃以上），有明 显的毒血症症状（儿童烦躁不安，呕吐 、惊厥，重者可出现中毒性心肌炎、昏 迷与感染性休克）。
（2）局部症状和体征
早期患区剧痛、皮温增高，深压痛，肢体半 屈曲状，周围肌痉挛，肿胀不明显（患儿不愿 活动患肢）
数天后局部出现水肿，压痛更为明显（骨膜 下脓肿形成）。
3—4周后疼痛减轻，红、肿、热、痛更加明 显（脓肿穿破后形成软组织深部脓肿）。
脓液沿髓腔播散，疼痛与肿胀范围更广， 起病1—2周后，可发生病理性骨折。
脓肿穿破后，疼痛缓解，体温逐渐下降， 窦道形成，进入慢性骨髓炎阶段。
临床检查
血常规检查
白细胞计数增高
血培养 ——细菌培养+药敏试验
寒战高热期抽血或初诊时每隔2小时抽血培养 一次，共三次，提高阳性率 。
肿瘤性发热，但起病不会急 骤。曲张血管及肿块。 活组织检查 。
治
疗
目的
早期控制炎症，中断急性骨髓炎转 向慢性阶段 。
关键
早期诊断，早期治疗
治疗原则
1.抗生素治疗 2.手术治疗 3.全身支持治疗 4.局部辅助治疗
1．抗生素治疗
早期、联合、大剂量、有效的抗生素
早期足量抗生素治疗(在发病5天内)。 联合应用抗生素：（抗生素一种针对革 兰阳性球菌，另一种为广谱抗生素）。 检出致病菌后调整。 疗程：体温降至正常后，继续2周。