方法 采用回顾性研究方法，描述性统计分析 调查内容包括事件发生的时间、地点、经过、后果、分
类及当事人的一般资料。根据广东省卫生厅发布的护理质 量评价６１项，包括１４项基础护理质量指标和４７项专 科护理质量指标，专科指标包括ＮＩＣＵ、血液净化、糖 尿病等，对专科护理质量指标进行分析。

参照临床护理质量指标中的１４项基础护理质量指标，分 为跌倒、压疮、药物错误、针刺伤和误吸等。 不良事件按事件的严重程度分４个等级


管理者要加强对低年资护士的培训，提高护士的业 务能力； 注重护士的分层次使用，将低年资护士和高年资护 士合理搭配，同时注意排班上各层级护士的合理使 用，使各个班次都有高年资护士进行技术指导和质 量把关，减少护理风险，保证护理质量。
Reference 2
中华护理杂志 2010年2月第45卷第2期 作者：杨莘，邵文利，邵越英等
Reference 1
Байду номын сангаас
目的：运用基础护理质量指标，分析不良事件的发 生原因，为护理风险管理和保证患者安全提供依据。 方法：收集我院内科2012年11月~2013年5月上 报的80例不良事件，按照基础护理质量指标进行分 类，分析严重程度和发生不良事件护理人员的基本 资料

一般资料 收集我院内科2012年11月～2013年5月护理人员主 动上报的80例不良事件。80件不良事件分别来自内 科12个护理单元。


非惩罚性自愿上报系统呈报的不良事件335起。 患者损伤结局分级标准：
0级：事件在执行前被制止。 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ 级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。
其他 误吸 走失 1% 药物外渗 1% 3% 医源性皮肤损伤 4% 压疮 4% 输液反应 4% 抽血错误 5%
8%
用药错误
锐气伤 6%
跌倒
非计划性拔管
用药错误 压疮
跌倒 医源性皮肤损伤
非计划性拔管 药物外渗
锐气伤 走失
抽血错误 误吸
输液反应 其他
护理不良事件严重程度
2% 1%
43%
54%
警告事件
不良事件

职称： 护士176名（52.54%），护师148名（44.18%）， 主管护师11名（3.28%）。 护士工作年限：1-5年155名（46.27%），6-10年71名 （21.19%），11-15年61名（18.21%），16-20年41名 （12.24%），20年以上7名（2.09%）。



采用回顾性研究的方法。 采用频数、百分比等方法描述一般资料；运用χ2方 法分析主要不良事件、发生原因与护士的关系。
335起不良事件分类情况
给药错误 输液相关事件 4% 4% 烫伤 患者自杀 识别错误 分娩意外 坠床 0% 1% 1%1% 1%
跌倒 10%
管路滑脱 58% 压疮 20%
管路滑脱
压疮

是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计 到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期 间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫 伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事 件。


目的：通过分析不良事件发生的原因及特点，探讨 如何避免不良事件的发生，为提高患者安全管理， 制订相应防范措施减少不良事件提供依据。 方法：回顾某三级甲等综合医院2008年度护理系 统上报的335起不良事件，对不良事件分类、发生 原因、时间特点及护患比例进行研究。

导管堵塞 导管脱出 导管相关性血流感染 导管性静脉炎 导管异位等
1. 提高一次穿刺成功率 2. 熟练掌握正确的冲管和封管技术 3. 专职护理人员对导管进行维护 4. 应经常巡视病房，勤观察导管固定情况 5. 加强与患者和家属的沟通，取得家属的配合

护士职称越低，不良事件发生的比率越高， 工作时间越短，发生不良事件的比率越高。
1. 警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久 性功能丧失； 2. 不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的 患者机体与功能损害； 3. 未造成后果事件：发生错误事实，但未给患者机体与功能造成任 何损害； 4. 隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
护理不良事件分类情况
未造成后果事件
隐患事件

护理不良事件发生的前三位依次为用药错 误（26.25％）、跌倒（22.50％）和非计 划性拔管（16.25％）。
1.
2.
3.
核查制度落实不到位。 不严格执行医嘱，盲目执行错误的医嘱，对医 嘱执行的时间不严格，出现提前服、迟服、漏 服、多服药现象。 药品管理混乱，几种药物混放，标识不清等。
5.
患者和家属跌倒的相关知识缺乏，不重视跌倒的危害 性。
1.
制定预防跌倒的相关指引，使护士在工作中有法可依；
2.
3. 4. 5.
加强对各科室跌倒评分的检查，重点强调有无采取相应 的预防措施； 对临床护士进行跌倒相关知识的培训，并进行考核，使 临床护理人员都能掌握这类知识； 完善各科室预防跌倒的相关指示和提醒标识，提供足够 的防跌倒用具； 在患者入院宣教时进行跌倒相关知识的宣教，告知跌倒 的危害性，取得患者和家属的配合。
跌倒
输液相关事件
给药错误
坠床
分娩意外
识别错误
患者自杀
烫伤

护士职称越低，不良事件发生的比率越高， 工作时间越短，发生不良事件的比率越高。



造成护理不良事件发生的主要原因是患者评估不足 和沟通不良 护理人员自身对护理风险意识不足是导致不良事件 发生的重要直接因素。 护患比高时不良事件发生较多-护理人员缺乏是导 致不良事件发生的重要的间接因素。



加强护理核心工作制度的落实和监督， 护士长时刻强调三查七对制度和双人核对， 加强护士的责任心； 加强药品管理，不同药品分开放置，标识清晰， 定期检查， 严格交接班制度。
1. 2. 3. 4.
科室缺乏预防跌倒的相关指引，护士在工作中无法可 依； 各科室不够重视对患者的评估，或者仅仅评估了评分未 采取相应的预防措施； 护士对跌倒的相关知识缺乏，未接受过相关培训，没有 预防跌倒和跌到发生后的处理经验； 各科室预防跌倒的相关指示和提醒标识缺乏，防跌倒的 工具缺乏；