长海医院病理科 郑建明肾细胞癌病理●是起源于肾小管上皮细胞的一组恶性肿瘤，占肾脏恶性肿瘤的80%-90%。

●约占成人恶性肿瘤的2%~3%，发病率呈逐年上升趋势，发达国家发病率高于发展中国家，我国各地区发病率及死亡率差异较大。

●男女患者比例约为2:1，高发年龄50~70岁。

●病因未明，其发病与遗传、吸咽、肥胖、高血压及抗高血压治疗等有关，遗传性或家族性肾癌占肾癌总数的2~4%。

非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。

肾细胞癌（renal cell carcinoma, RCC ）Jemal A, et al. CA Cancer J Clin 2011;61;212-236肾癌的流行病学●是常见的泌尿系统恶性肿瘤●在美国，所有恶性肿瘤中，肾癌发病率在男性和女性中均位居前十以内●男性死亡患者数位居第十位2011年美国发病和死亡患者数最高的十大恶性肿瘤中国肾癌患者样本的病理分型分布情况 病理分型 例数 百分比 透明细胞癌 1522 84.46% 乳头状肾细胞癌 98 5.44% 嫌色细胞癌 58 3.22% 集合管癌 4 0.22% 未分类肾细胞癌 17 0.94% 其他 103 5.72% 合计1802100%中华泌尿外科杂志. 2010, 31(2):77-80BHD = Birt-Hogg-Dubé FH = fumarate hydratase VHL = von Hippel-Lindau不同组织学类型肾细胞癌的比例和驱动基因透明细胞 75% 类型 发生率 相关突变VHL乳头状I 型 5% c-Met乳头状II 型 10% FH嫌色细胞 5% BHD嗜酸细胞 5% BHDLinehan WM et al. J Urol . 2003;170:2163-2172.●绝大多数肾癌发于单侧，常为单个肿瘤。

●10%~20%为多发病灶，常见于遗传性肾癌以及乳头状肾癌患者。

●肿瘤多位于肾脏上、下两极，瘤体大小差异较大，直径平均7cm ，常有假包膜与周围肾组织相隔。

●双侧发病者（先后或同时）仅占散发性肾癌的2%~4%。

大体肾细胞癌的WHO （2004）组织学分类肾细胞癌 肾透明细胞癌 多房囊性肾细胞癌 乳头状肾细胞癌 1型乳头状肾细胞癌 2型乳头状肾细胞癌 肾嫌色细胞癌 Bellini 集合管癌 肾髓质癌 Xp11.2易位性癌神经母细胞瘤相关性肾细胞癌 黏液性小管状及梭形肾细胞癌 未分类的肾细胞癌现代泌尿外科杂志,2008,13(1):65-69.● 将传统分类中的颗粒细胞癌归为低分化（高级别）的透明细胞癌●对各亚型中的肉瘤样癌成分在肿瘤组织中所占比例进行描述。

●将Fuhrman 分级中的Ⅰ、Ⅱ级合并为一即高分化、Ⅲ级为中分化、Ⅳ级为低分化或未分化。

●分期：推荐采用2002年AJCC 的TNM 分期。

●评价N 分期，要求所检测淋巴结数目至少应包括8个被切除的淋巴结，如果淋巴结病理检查结果均为阴性或仅有1个阳性，被检测淋巴结数目<8个，则不能评价为N 0或N 1。

但如果病理确定淋巴结转移数目≥2个，N 分期不受检测淋巴结数目的影响，确定为N 2。

●2004年WHO 制定的肾癌病理分类中，透明细胞癌是最常见的类型，约占肾癌的70％，总的5年生存率约为55％～60％。

●乳头状癌是第二种最常见的类型，约占肾癌的15％～20％，其5年生存率约为80％～90％。

●嫌色细胞癌约占肾癌的6％～11％，预后最好，5年生存率接近90％。

●乳头状和嫌色细胞癌5年生存率高于透明细胞癌。

一、透明细胞癌●是一种由胞浆透明或嗜酸性的肿瘤细胞构成的恶性肿瘤。

●大体上呈结节状，金黄色，伴出血坏死时呈彩色。

●组织学上透明状肿瘤细胞排列成泡巢状、腺泡状结构，瘤细胞富含脂质和糖原。

肿瘤内由薄壁血管构成的网状间隔。

Fuhrman等(1982)提出的肾癌形态分级系统已为世界上多数学者接受并采用：10倍物镜下●1级: 细胞核小，大小如成熟的淋巴细胞，染色质增多，无核仁，难以看清染色质的微细特点；●2级: 细胞核染色质呈细颗粒状，核仁不明显；●3级: 细胞核核仁易见；● 4级: 细胞核具有多形性，核染色质增多，有一个或多个大的核仁。

肾细胞癌Fuhrman分级的一个简便记忆方法●1.Small, round, uniform nuclei with inconspicuous orabsent nucleoli1级: 小的细胞核，看不见核仁或不明显；●2. Larger nuclei with irregular outline and smallnucleoli2级:10X40下可以看到核仁；●3. Larger nuclei with irregular outline and prominentnucleoli3级:10X10下可见核仁；●4. Grade 3 features with bizarre, multinucleated cells,with or without spindle cells4级:在3级的基础上，出现奇形核、多核的细胞，伴有或不伴有梭形细胞。

多房性囊性肾细胞癌是一种完全由囊腔构成的肿瘤，囊腔间隔内见小灶性透明细胞。

二、乳头状肾癌●是一种具有乳头状或小管乳头状结构的肾实质恶性肿瘤。

●大体上常有出血、坏死和囊性变。

●组织学上恶性上皮构成多少不等的小管和乳头状结构。

可见呈乳头状生长的囊腔。

乳头有纤细的纤维血管轴心，其中可有泡沫状巨噬细胞和胆固醇结晶等。

●分为两种类型：1型：乳头表面被覆小细胞，胞浆稀少，单层排列。

多灶性病变常见。

2型：肿瘤细胞核分级高，胞浆嗜酸性，细胞核呈假复层排列。

两种类型均可以发生肉瘤样分化。

乳头状肾癌Ⅰ型乳头状肾癌Ⅰ型乳头状肾癌Ⅱ型乳头状肾癌Ⅱ型三、嫌色性肾癌●癌细胞大而浅染，细胞膜非常清楚。

●大体上为边界清楚的实性肿物，表面略呈分叶状。

未固定的标本切面呈均一的浅棕色或褐色，固定后呈浅灰色。

●组织学上癌细胞大、多角形，胞浆透明略呈网状，细胞膜非常清晰，常与嗜酸性颗粒状细胞混合存在，胶体铁染色阳性，另一与透明细胞癌不同的是血管为厚壁血管，并伴偏心性玻璃样变性。

四、集合管癌●Bellini集合管癌是来源于Bellini集合管的恶性上皮性肿瘤。

●大体上常位于肾脏中心部位，发生于肾锥体。

●切面灰白色，边界不规则，可见坏死和卫星结节。

●组织学上由小管和小管乳头状结构，纤维化间质，也可有肉瘤样成分。

此型分级往往较高。

五、肾髓质癌●罕见，生长迅速，几乎均伴有镰刀状细胞性血液病。

●大体上常位于肾脏中央区，边界不清。

●组织学上为低分化癌，常见网状分布和密集排列的腺样囊性结构。

细胞嗜酸性、核仁明显，常有中性粒细胞浸润。

●预后很差。

六、其他类型1、Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌●发生于儿童和年轻人●大体上呈黄褐色，常伴有坏死和出血。

●组织学上由透明细胞构成的乳头状结构，常伴有嗜酸性颗粒状瘤细胞●免疫组化特征性表达TFE3蛋白。

●遗传学上有几种易位，导致TFE3基因融合。

2、神经母细胞瘤相关性肾细胞癌●发生于长期存活的儿童肾母细胞瘤患者，结构多样。

●目前报道有18例，4例同时发病，以实性或乳头状癌为主，胞浆丰富，嗜酸性。

●遗传学分析有多个染色体位点缺失，最常见于20q133、粘液样小管状和梭形细胞癌●具有粘液样小管状和梭形细胞特点，属于低级别多形性肾脏上皮肿瘤。

●大体上肿瘤边界清楚，灰或浅褐色●切面质地均一。

●组织学上，由紧密排列的、小而狭长的小管构成，间质为粘液样。

部分区域见梭形瘤细胞。

预后较好。

4、家族性肾细胞癌许多遗传综合征可累及肾脏，引起相应类型的肾癌，通常双侧肾脏受累，呈多灶性。

诊断要点：⑴患病年龄以中、青年居多，有/无家族史；⑵肾肿瘤常为双侧、多发，影像学上具有肾癌的特点；⑶有上述综合征的其他表现，如VHL 综合征可合并中枢神经系统及视网膜成血管母细胞瘤、胰腺囊肿或肿瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤、附睾乳头状囊腺瘤、肾囊肿等改变⑷检测证实相应的染色体和基因异常。

●许多遗传性癌症综合征可累及肾脏引起肾癌。

家族性肾癌（familial renal cell carcinoma, FRCC ）综合征基因/蛋白染色体肾脏皮肤其他组织VHLVHL/pVHL3p25多灶、双侧，透明细胞癌，肾囊肿。

-视网膜和中枢神经系统血管母细胞瘤，嗜铬细胞瘤，胰腺囊肿和神经内分泌肿瘤，内耳内淋巴囊肿，附睾及阔韧带囊腺瘤遗传性乳头状肾癌 C-MET , HGF-R 7q31 多灶、双侧，1型--遗传性平滑肌瘤病和RCC FH 1q42-43 乳头状RCC ，非1型多发结节（平滑肌瘤） 子宫平滑肌瘤和平滑肌肉瘤 Birt-Hogg-Dube BHD 17p11.2 多灶嫌色细胞癌，经典RCC ，混合性嗜酸细胞瘤，乳头状肾癌，嗜酸细胞肿瘤面部纤维性毛囊瘤肺囊肿，自发性气胸结节性硬化TSC1，2，Hamartin,Tub erin 9q34,16p13多灶，双侧血管平滑肌脂肪瘤，淋巴管血管平滑肌瘤病皮肤血管纤维瘤，草样皮肤，指/趾甲下纤维瘤心脏横纹肌瘤，十二指肠和小肠腺瘤性息肉，肺和肾囊肿，大脑皮质硬化和室管膜巨细胞星形细胞瘤3号染色体易位 不清多灶、双侧透明细胞肾癌- -●是常染色体显性遗传性疾病，可出现中枢神经系统和视网膜的血管母细胞瘤、透明细胞肾癌、嗜铬细胞瘤、胰腺和内耳肿瘤。

●3p25-26区的VHL 抑癌基因突变所致，其蛋白参与细胞周期调节和血管形成，约25%的血管母细胞瘤伴有VHL 。

●诊断标准：有中枢神经系统或视网膜血管母细胞瘤，出现神经系统外与典型的VHL 相关肿瘤或有相关的家族史。

在VHL 病患者常检测到VHL 基因突变。

●临床特点：多灶性并累及双侧肾脏，发病年龄平均37岁。

VHL 亚型：根据无嗜铬细胞瘤(1型) 和有嗜铬细胞瘤(2型)；根据有无肾细胞癌分为2A 和2B ，2C （仅有嗜铬细胞瘤）Von Hippel-Lindau 病●HPRC 是常染色体显性遗传性肿瘤综合征，起病晚，多灶性发生，累及双侧肾脏。

●诊断标准：基于肾脏瘤体多灶性，累及双侧肾脏。

形态学与1型乳头状肾细胞癌相似。

●机制：MET 基因突变导致HPRC 。

遗传性乳头状肾癌（HPRC ）●HLRCC 是一种FH 基因(延胡索酸水化酶基因)突变的常染色体显性遗传综合征，患者好发皮肤和子宫平滑肌瘤，某些家族好发肾细胞癌和子宫平滑肌肉瘤。

●诊断标准：有赖于FH 基因突变的检测，可出现皮肤多发性平滑肌瘤，2型乳头状肾细胞癌和早期发生的子宫平滑肌肉瘤。

●机制：85%的HLRCC 家系中存在FH 基因突变，导致HLRCC 。

遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌（HLRCC ）●BHD 综合征包括良性皮肤肿瘤和多发性肾脏肿瘤和自发性气胸的一组疾病组成的综合征。