食源性疾病主动监测病例信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例
编号：
*门诊号： 是否住院：□是 □否 住院号： *姓名： 性别：□男 □女 监护人姓名： 身
份证号：
*出生年月： 年 月 日 单位： *
联系方式：
病人属于：□本县区 □本市其他地区 □本省其他城市 □外省 □
港澳台 □外籍
*现住址： 省 市 县（区）
患者职业：
*发病时间： 年 月 日 就诊时间：2013年 月 日
死亡时间：2013年 月 日
二、主要症状与体征（在相应症状或体征的“□”中打√，或于横线上填写
三、*初步诊断：
四、既往病史：
五、暴露信息
是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是 □否 如果是请于下列表格中填写
序号*食品
名称
食品
品牌
生产
厂家
购买
地点
进
食
场
所
进食
时间
*进
食人
数
其他人
是否发
病
是否
采样
1□是
□否
□是
□否
六、是否采集生物标本：□是□否
序号样本编号样本类型样本数量单位（g/mL/
份）
采样日期
1
*医疗机构名称：桂平市人民医院填表人：填写日期：年
月日
注：前面带 * 号为必填项
购买地点和进食场所至少填写一项。