房颤研究新进展何怒海杨浦区老年医院摘要：心脏受到心迷走神经和心交感神经的双重自主神经支配，心迷走神经和心交感神经在房颤的发生和发展过程中具有不同的作用。
心迷走神经可以通过对心房电生理指标的影响增加房颤时的心房易损性进而促进房颤的发生；心交感神经同样促进房颤的发生，但对心房电生理的影响较小。
国内外学者在心迷走神经和房颤发生机制方面进行了大量的研究，然而，在心交感神经对房颤的影响方面研究力度单薄。
外科术后的心脏去神经治疗可以有效的预防术后房颤的发生，是最近房颤神经机制研究的重要成果。
大量心脏神经纤维的检测技术的引入，必将把房颤神经机制的研究推向另一个高峰。
1 心脏神经支配概述调节心血管功能的神经中枢位于延髓，称之为心血管中枢（cardiovascular center）。
心血管中枢通过各种心血管反射（cardiovascularreflex）实现对心血管系统的神经调节。
支配心脏的神经属于自主神经系统（autonomic nervous system）即内脏神经系统（visceral nervous system）包括心交感神经和心迷走神经。
心交感神经的节前神经元位于脊髓第1～5胸段，神经纤维进入交感干（sympathetic trunk）换元（颈上、中、下交感神经节和/或经胸交感神经节），节后神经元的轴突形成节后纤维与心副交感神经一起组成神经丛即心丛（cardiac plexus）支配心脏各个部分。
现已证实，右侧心交感神经主要支配窦房结引起心率加快，左侧心交感神经主要支配房室交界区以及工作肌引起心肌收缩力增强。
心交感神经末梢释放去甲肾上腺素norepinephrine，NE或noradrenaline，NA）通过G蛋白-AC-cAMP跨膜信号转导通路的激活产生正性变时（通过激活L型钙通道以及If通道实现）、正性变传导（通过激活L型钙通道实现）以及正性变力（通过激活L型钙通道以及肌浆网上ryanodine受体Ca2+释放实现）的效应。
心迷走神经的节前神经元位于延髓的迷走神经背核和疑核，节前纤维在迷走神经干中行走。
在心神经节（ganglion）以及心房壁内神经节换元，节后纤维支配窦房结、心房肌和房室交界区。
心室的心迷走神经节后纤维分布较心房少。
现已证实，右侧迷走神经主要影响窦房结功能，左侧迷走神经主要支配房室交界区。
心迷走神经节后纤维释放乙酰胆碱（acetylcholine，Ach）通过G蛋白-AC-cAMP 跨膜信号转导通路的抑制实现副性变时、副性变传导以及副性变力的效应。
心交感神和心迷走神经平时都有一定程度的冲动发放，分别成为心交感张力（cardiac sympathetic tone）和心迷走张力（cardiac vagal tone），可以用迷走神经阻滞和交感神经阻滞的方法来测量。
两者相互影响、相互抑制，在心脏的神经调节中共同发挥作用。
应该注意的是，传统心脏心脏神经支配的分类将心交感神经和心迷走神经，并没有将副交感神经包括在分类当中。
对于心脏的神经支配而言，应该明确迷走神经和副交感神经的概念。
迷走神经为第10对脑神经，是脑神经中最长，分布最广的一对。
为混合型神经，包括内脏运动（副交感）纤维、躯体运动纤维、内脏感觉纤维及躯体感觉纤维。
副交感神经系自主神经系统的一部分。
由脑干和脊髓发出神经纤维到器官旁或器官内的副交感神经节，再由此发出纤维分布到平滑肌、心肌和腺体，调节内脏器官的活动。
迷走神经中包括副交感神经的成分。
对于整体自主神经系统的分类为：交感神经和副交感神经，对于心脏的自主神经分类包括：心交感神经和心迷走神经。
心脏的副交感神经均来自迷走神经，心脏迷走神经中包含交感成分[1]将心脏的神经支配分为心交感神经和心迷走神经的观点已经被国内外学者认同并进入教科书。
然而，在研究房颤发生的机制的研究中，学者们应用心脏外来（extrinsic）神经和心脏固有（intrinsic）神经的分类方法对心脏的神经支配加以加以分类[2-4]，更有利于科学研究，并为房颤发生的神经机制提供了新线索。
Ardell JL[4]等指出，心脏的外来神经包括心血管中枢的神经核团、交感干、迷走神经干以及围绕心脏的神经节；心脏的固有神经由心外膜脂肪垫内的神经节和神经纤维组成，他们形成神经网调节心脏的活动。
Yuan Zhang[5]等,将代表外来刺激的迷走神经干刺激和代表内在神经刺激的神经节刺激作用于右上肺静脉和右心耳两处，并将两处测量的心房易损性进行比较。
发现，迷走神经感刺激对右心耳的心房易损窗影响（WOV）较神经节刺激明显（较宽的WOV），而在右上肺静脉处，则是神经节刺激可以产生较宽的WOV。
进而他们提出了心脏受到内在和外在两种神经支配，且两种神经在心脏的不同部位有着不同分布的结论。
Yinglong Hou[6]等，在左、右两侧迷走神经单边刺激的条件下对心脏的右前神经节（anterior right GP，ARGP）、右下神经节（inferior rihgt GP,IRGP）以及左上神经节（superior life GP，SLGP）在窦性心律、房颤时的心室率以及房颤的可诱发性方面进行了研究，并引入心房易损窗（WOV）量化房颤的可诱发性。
发现，右前神经节是迷走神经调节窦性心律的核心神经节，右下神经节不参窦性心律调节。
右下神经节和右前神经节是迷走神经调节心室率的关键神经节，且以右下神经节为核心。
另外，他们还发现右侧迷走神经的致心律失常作用较左侧明显，右侧迷走神经刺激可以心房有效不应期（effective refractory period）和增宽心房易损窗，左侧迷走神经次仅仅缩短有效不应期而不增宽易损窗。
他们得出结论，神经节是心脏对外来神经输入的调节点，心脏受到外来自主神经和自身自主神经的双重调节，两种神经的相互影响远较想象中复杂。
心交感神经节后纤维释放去甲肾上腺素，心脏的去甲肾上腺素受体主要为β1受体。
且去甲肾上腺素作用于β1受体后产生正性变时、变传导和变力效应。
另外，β2和β3受体在心脏也有表达[7，8]。
心迷走神经节后纤维释放乙酰胆碱，心脏的乙酰胆碱受体为毒蕈碱型受体(muscarinic receptor,M-R)，且主要为M2受体。
乙酰胆碱作用于M2受体后产生副性性变时、变传导及变力效应。
研究表明，M2受体在心室的分布较心房少[9]，心室肌对乙酰胆碱的敏感性也较心房低[10，11]。
由于迷走神经对心脏作用的“心房选择性”，迷走神经刺激在房颤发生发展过程中的研究是国内外研究的热点。
2 心迷走神经和房颤发生的机制目前，心脏自主神经系统在房颤的发生和维持中具有重要作用的观念已经被国内外学者普遍接受，并且可以见到大量关于自主神经系统尤其是心迷走神经在发颤发生机制中作用的研究报道[12-15]，关于迷走神经在房颤发生机制的研究仍是目前房颤病因学的研究热点。
在迷走神经刺激增加房颤的可诱发性的基础上对心迷走神经导致房颤发生机制方面进行了更加深入的研究，且主要从以下几个方面入手：M受体在心脏的分布，马歇尔韧带在房颤发作神经机制中的地位，肺静脉孤立消融对迷走神经的影响，迷走神经刺激对高龄人群与低龄人群刺激的不同效应以及心脏神经节和房颤的机制等方面展开。
2.1 乙酰胆碱以及M受体分布和房颤的发生机制大量研究表明[16-18]，迷走神经刺激具有缩短心房有效不应期、缩短动作电位时程以及增加动作电位时程离散度的效应，并且可以增加房颤的可诱发性。
这种观念已经被大多数学者认同。
Berenfeld O[19]等以及Hirose M[20]等的研究也发现，在有乙酰胆碱存在的条件下，快速刺激容易诱发房颤。
Euler DE和Scanlon PJ[21]用对右心房刺激诱发房颤的方式研究了交感阻断条件下，胆碱能神经对房颤的可诱发阈值（atrial fibrillation threshold ，AFT)和单向动作电位时程的影响进行了研究，发现，乙酰胆碱可以降低房颤的诱发阈值，缩短动作电位时程。
并且这种作用可以被阿托品阻滞。
这项研究从整体上支持了胆碱能神经在房颤发生中有重要作用的观念。
Qing-Yan Zhao[22]等更加细致系统的研究了迷走神经刺激和M受体分布密度的不同对房颤可诱发性的影响。
他们对不同强度迷走神经刺激下心房的不同部位（包括：左心耳、右心耳、左心房以及右心房）的动作电位时程进行了比较，应用蛋白印迹实验技术测量了心房不同部位M受体的分布密度，并应用膜片箝测量了心房不同部位钾离子通道介导的钾离子内流。
发现：迷走神经刺激确实可以缩短动作电位时程、增加动作电位时程的离散度。
高电压的刺激对以上指标的影响不如低电压刺激明显，且这种作用在人工窦房结损伤后消失。
左心耳和右心耳处的M受体密度以及钾离子内流较左心房和右心房高。
他们得出结论，左心耳和右心耳在迷走神经诱导的房颤中具有重要作用研究中所涉及的实验方法以及实验理念可以被今后的科研工作所借鉴。
2.2 marshall韧带中的迷走神经纤维和房颤发生机制Marshall韧带位于左心耳的上方，左上肺静脉侧面，通过左房斜静脉汇入冠状静脉窦（CS），Marshall韧带是左上腔静脉残端，正常情况下由折叠的心包构成，其中包含血管、肌纤维和神经纤维。
Marshall韧带中的主要神经纤维是胆碱能神经纤维并和心脏神经节具有密切的联系。
同时Marshall韧带也包含一定数量的肾上腺素能神经纤维[23]。
Joseph S[24]等的研究发现，Marshall韧带中胆碱能神经纤维和肾上腺素能神经纤维的比例为12.6±3.9:1，Marshall韧带消融后，迷走神经刺激产生的心房有效不应期减慢效应明显减弱，在神经节中可以见到Marshall韧带起源的神经纤维。
国内外许多研究也将Marshall韧带作为房颤发作和维持机制的研究靶点[25-27]。
XINGPENG LIU[28]等对Marshall韧带消融前后房颤的可诱发性以及心房电生理指标进行了研究，发现Marshall韧带消融后，与Marshall韧带相连的心房部位有效不应期明显延长（易损性降低）并且房颤的可诱发性明显降低。
他们通过对房颤发作中Marshall韧带区域和肺静脉处的心房碎裂电位的比较发现，Marshall韧带区域的碎裂电位较肺静脉处出现的频繁,他们提出了Marshall韧带在房颤的维持中具有重要作用的观念。
以Marshall韧带作为突破口，研究房颤发生的神经机制是房颤病因学研究的热点，也是今后对房颤病因学研究的重要方向。
2.3 肺静脉起源房颤的神经机制许多科学研究证实，肺静脉的触发活动（focal activity）是发颤发生的电生理机制[29,30]。
研究迷走神经刺激对肺静脉起源房颤的影响成为房颤病因学研究的新方向。