4 肾功能估计 表 肾功能损害程度分类 测定项目 正常值 轻度 中度 重度 24h内生肌酐清除率（ml/min） 24h内生肌酐清除率（ml/min） 80~100 51~80 21~50 <20 血尿素氮（mmol/L） 血尿素氮（mmol/L） 1.79~7.14 7.5~14.28 14.64~25 25.35~35.7
4）麻醉维持 低血容量休克病人对全麻药的耐量减少，无论吸 入、静脉或静吸复合用药仅需小量就足以维持麻 醉，如辅以肌松药用量可更少。创伤病人的麻醉 方法必须掌握多种麻醉药复合的平衡麻醉原则。 （5）肌松药在严重创伤休克病人中的应用 优点：可使麻醉保持在较浅水平，从而减轻全麻 药对循环的影响；可使体腔内手术区显露更好， 有助于手术顺利施行。
2 伤情分型 根据GCS记分进行伤情分型 根据GCS记分进行伤情分型 轻型：13~15分，意识障碍在20min以内。 轻型：13~15分，意识障碍在20min以内。 中型：9~12分，意识障碍在20min至6h。 中型：9~12分，意识障碍在20min至6h。 重型：3~8分。 重型：3~8分。 判定昏迷的标准：①不能睁眼；②不能说 出可以理解的言语；③病人不能按吩咐动 作去作。但应排除来自酗酒、服大量镇静 剂、癫痫持续状态所致的。
2 肺功能估计 （1）呼吸困难程度分级 呼吸困难程度分级 分级 依据 0 无呼吸困难症状 I 能根据需要远走，但易疲劳，不愿步行 II 步行距离有限制，走一或二条街后需要停步休息 III 短距离走动即出现呼吸困难 IV 静息时也出现呼吸困难 （2）简单测试肺功能储备的方法 ①测胸腔周径法 4cm ②测吹火柴试验 15cm
严重 PaO2↓↓ PaCO2↑↓ 测不出 ↓↓ 显著增快 无尿 昏迷 >50%
麻醉前急救及治疗
1、确保气道通畅及供氧 2、确保静脉路通畅及迅速补足血容量 3、纠正代谢性酸中毒 4、解除病人疼痛 5、监测 （1）严重创伤病人监测的原则是：不能延 误病人救治；能及时了解病人生命器官功 能状态；对及时调整治疗计划有指导作用； 能对病人预后作出估计。
严重创伤病人的麻醉
Anesthesia for severe trauma
概述
严重创伤病人病情复杂、剧变 对病情严重程度进行正确评估，仔细了解 各系统与器官的功能状态 术前采取相应治疗措施增强生命器官功能 尽量选用病人能承受的麻醉术和麻醉药 麻醉全程进行必要监测，并随时纠正生命 器官活动异常 积极防治术后并发症
1 格拉斯哥昏迷记分法（Glasgow coma 格拉斯哥昏迷记分法（ scores scale,GCS） 1974年美国Glasgow医学 scale,GCS） 1974年美国 年美国Glasgow医学 院的Teasdale和 Jennett二人提出的脑外伤 院的Teasdale和 Jennett二人提出的脑外伤 的昏迷记分法，即GCS（主要根据睁眼 的昏迷记分法， GCS（ (Eye opening)、语言(Verbal responses)、 opening)、语言(Verbal responses)、 运动(Motor response)三方面能力进行记 运动(Motor response)三方面能力进行记 分）。
CRAMS评分 （四）CRAMS评分 1982年Gormican用循环(Circulation) 1982年Gormican用循环(Circulation) 、呼吸 （Respiration） 、腹部(abdomen） （包括 Respiration） 、腹部(abdomen） 胸）、运动（Motor）和语言（Speak）五个 胸）、运动（Motor）和语言（Speak）五个 参数的英文字头，即CRAMS为名建立了 参数的英文字头，即CRAMS为名建立了 CRAMS评分，后经Clemmer修订并提出分值 CRAMS评分，后经Clemmer修订并提出分值 >=7的伤员属轻伤，死亡率为0.15%;<=6者 >=7的伤员属轻伤，死亡率为0.15%;<=6者 为重伤，死亡率为62%。 为重伤，死亡率为62%。
5.失血量的估计 5.失血量的估计 表 失血程度与分型 项目 分 型 I II III 呼吸抑制 无 轻度 血气分析 正常 PaO2↓PaCO2↓ 血压 无变化 下降 中心静脉压 正常或↑ 正常或↑ ↓ 脉搏 正常或↑ 正常或↑ 增快 尿量 正常 降低 意识状态 清醒 定向障碍 失血量估计 <10% >30%
四、麻醉处理原则
（1）术前应给适量止痛、镇静药，消除病人紧张 及恐惧。应用原则：不使血压降低；不抑制呼吸； 对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药；对处于休 克状态病人，最好是小量、分次静脉给药。 （2）麻醉选择应根据病人情况、手术要求选用局 部麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉。 （3）麻醉诱导 麻醉诱导的关键之一是必须首先控制呼吸道，防 止胃内容物反流和误吸，可采取下列措施：放置 粗胃管吸引；使用H2组胺受体阻滞药，如西眯替 粗胃管吸引；使用H2组胺受体阻滞药，如西眯替 丁；表面麻醉清醒气管插管；气管插管应结合压 迫环状软骨法进行，并由技术熟练者操作。
5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
（三）创伤评分（Trauma scores scale,TS） ：1、是一种从生理学的 创伤评分（ scale,TS）
角度来评价损伤严重性的数字分级方法。观察指标包括人体对创伤的 生理和病理生理反应。主要根据呼吸系统功能（呼吸频率、有无呼吸 困难）、循环系统功能（收缩期血压、毛细血管再充盈情况）、中枢 神经系统功能（意识状态）。 TS=A+B+C+D+E• ------GCS评分换算成五级评分，GCS：14~15为 TS=A+B+C+D+E• A------GCS评分换算成五级评分，GCS：14~15为5 分，11~13为 分，8~10为 分，5~7为 分，3~4为 分，11~13为4分，8~10为3分，5~7为2分，3~4为1分。 • B------呼吸频率（次/分）：20~24为4分，25~35为3分，>35为2分， ------呼吸频率（次/分）：20~24为 分，25~35为 分，>35为 <10为 分，0 <10为1分，0为0分。 • C------呼吸困难：无为1分，有（用辅助呼吸机呼吸）为0分。 ------呼吸困难：无为1分，有（用辅助呼吸机呼吸）为0 • D------收缩血压：>90mmHg为4分，70~89mmHg为3分， ------收缩血压：>90mmHg为 分，70~89mmHg为 50~69mmHg为 分，0~49mmHg为 分，无脉搏为0 50~69mmHg为2分，0~49mmHg为1分，无脉搏为0分。 • E------毛细血管再充盈试验：正常（2s以内）为2分，延迟（2s以上） ------毛细血管再充盈试验：正常（2s以内）为2分，延迟（2s以上） 为1分，无反应为0分。 分，无反应为0 • TS为14~16分者，生理变化小，存活率高达96%；1~3分者，生理变 TS为14~16分者，生理变化小，存活率高达96%；1~3分者，生理变 化很大，死亡率超过96%；4~13分者，生理变化明显，救治效果显著。 化很大，死亡率超过96%；4~13分者，生理变化明显，救治效果显著。
几种常见严重创伤病人的麻醉处理
胸部创伤病人的麻醉处理 腹部创伤病人的麻醉处理 脊柱损伤病人的麻醉处理 挤压综合症病人的麻醉处理
术后并发症防治
弥散性血管内凝血 急性呼吸窘迫综合征 急性肾功能衰竭
3．肝功能估计 表 肝功能不全评估分级 项目 轻度 中度 重度 血清胆红素（umol/L） 血清胆红素（umol/L） <25 25~40 >40 血清白蛋白（g/L） 血清白蛋白（g/L） 35 28~35 <28 凝血酶原时间（s 凝血酶原时间（s） 1~4 4~6 >6 脑病分级 无 1~2 3~4 每项异常的记分 1分 2分 3分 手术危险性估计 小 中 大 按表累计计分，1~3分者为轻度肝功能不全，4~8分为中度不全，9~12 按表累计计分，1~3分者为轻度肝功能不全，4~8分为中度不全，9~12 为重度不全。 肝病合并出血或有出血倾向时，提示已有多种凝血因子缺乏或不足。 当凝血酶原时间延长、凝血酶时间延长、部分凝血活酶时间显著延长、 纤维蛋白原和血小板明显减少，提示已出现DIC和纤维蛋白溶解，表 纤维蛋白原和血小板明显减少，提示已出现DIC和纤维蛋白溶解，表 示肝已坏死，禁忌作任何手术。
（3）肺功能测验 肺功能测验项目 正常值 高度危险值 肺活量（VC） 肺活量（VC） 2.442.44-3.47L <1.0L 第1秒时间肺活量（FEV1） 秒时间肺活量（FEV1） 2.83L <0.5L 最大呼气流率（MEFR） 336最大呼气流率（MEFR） 336-288L/min <100L/min 最大通气量（MVV） 最大通气量（MVV） 82.582.5-104 L/min <50 L/min 动脉血氧分压（PaO2） 动脉血氧分压（PaO2） 75-100mmHg 75<55mmHg 动脉血CO2分压（PaCO2） 35动脉血CO2分压（PaCO2） 35-45mmHg >45mmHg
GCS评分 GCS评分 • Eye opening Spontaneous 4 To voice 3 To pain 2 None 1 • Verbal responses Oriented Confused Inappropriate words Incomprehensible words None • Motor response Obeys command Localizes pain Withdraws(pain) Flexion(pain) Extension(pain) None
值 2 1 0
2 1 0
参 数 循环（Circulation） 毛细血管充盈良好或血压>100mmHg(收缩压) 毛细血管充盈迟缓或血压85~99mmHg(收缩压) 无毛细血管充盈或血压<85 mmHg(收缩压) 呼吸（Respiration） 2 正常 1 不正常 0 无 胸腹部（Thorax and abdomen） 胸腹无压痛 胸腹有压痛 腹肌紧张、胸或胸腹部穿透伤 运动（Motor） 2 正常 1 有疼痛反应 无反应或体位固定 语言（Speak） 2 正常 1 答非所问 0 无或单音节