模块十一损伤、中毒病人的护理任务二烧伤病人的护理【复习提问】1. 如何转运脊柱骨折病人？答：三人平托或滚动法将病人平卧于硬板床上2. 请说出伤口换药的顺序。

答：清洁伤口-污染伤口-感染伤口【新课导入】【案例】患者，男，63岁，印染厂退休工人。

因尿频尿急尿痛1个月，无痛性血尿3天入院。

体格检查：体温38.5℃，肾区无叩击痛。

B超检查示：膀胱腔内见新生肿物。

”经术后病理诊断为：膀胱癌。

思考：1．该患者患膀胱癌的主要病因是什么？2．最主要的护理措施是什么？【职业综合能力培养目标】1．专业职业能力：具备对休克恢复患者进行简单清创的能力、对四肢Ⅰ度、Ⅱ度烧伤患者用敷料对烧伤创面包扎封闭固定的能力、对大面积烧伤患者使用翻身床的能力。

2．专业理论知识：掌握烧伤的临床表现、治疗原则及护理措施。

3．职业核心能力：具备对烧伤患者生命体征观察的能力，具备对愈后结痂患者引流液异常观察的能力、能够指导患者术后合理饮食；在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为术后患者制定健康指导方案的能力。

【新课讲解】一、概念烧伤是由热力（火焰、热水、蒸气及高温金属）、电流、放射线以及某些化学物质作用于人体所引起的局部或全身损害，其中以热力烧伤最为常见。

小先生：（图片）二、病因根据烧伤的全身反应及临床过程，临床上将烧伤分为三期：1. 急性体液渗出期（休克期）休克是烧伤后48小时内导致病人死亡的主要原因。

大面积烧伤的热力作用，使毛细血管通透性增加，导致大量血浆外渗至组织间隙及创面，引起有效循环血量锐减，而发生低血容量性休克。

体液渗出多自烧伤后2-3小时开始，6-8小时最快，至36-48小时达高峰，随后逐渐吸收。

2. 感染期创面从渗出逐渐转化为吸收为主，创面及组织中的毒素和坏死组织分解产物吸收入血，引起中毒症状。

加之烧伤使皮肤失去防御功能，污染创面的细菌易在坏死组织中生长繁殖并产生毒素。

烧伤越深、面积越大，感染机会越多、感染越严重。

3. 恢复期组织烧伤后，在炎症反应的同时，创面已开始了修复过程。

包括创面修复期和功能修复期。

浅度烧伤多能自行修复。

深2度烧伤如无感染等并发症，约3-4周后自愈，留有瘢痕。

3度烧伤或严重感染的深2度烧伤均需靠皮肤移植修复。

三、临床表现视频：烧伤你知多少？小组讨论：烧伤主要症状烧伤面积1.中国新九分法适用于较大面积烧伤的评估。

该法将体表面积分为11个9%，；另加会阴区的1%，构成100%的体表面积。

12岁以下小儿头部面积较大，双下肢面积相对较小，测算方法应结合年龄进行计算。

成人体表面积中国九分法部位成人各部位面积小儿各部位面积头颈9*1=9（头发3面部3颈部3）9+（12-年龄）双上肢9*2=18（双手5双前臂6双上臂7 9*2躯干9*3=27（腹侧13背侧13会阴1）9*3双下肢9*5+1=46（双臂5双大腿21双小腿13双足7）46-（12-年龄）2.手掌法以病人本人拇指并拢的一个手掌面积约为1%计算，适用于较小面积烧伤的估测或作为九分法的补充。

（二）烧伤深度按组织损伤的层次，铵国际通用的三度四分法将烧伤分为一度、浅二度、深二度和三度烧伤。

一度、浅二度属浅度烧伤；深二度和三度属深度烧伤。

一度烧伤又称红斑烧伤，仅伤及表皮浅层，再生能力强。

表面红斑状、干燥，烧灼感，三到七日脱屑痊愈，短期内有色素沉着。

浅二度烧伤：伤及表皮的生发层及真皮乳头层。

局部红肿明显，大小不一的水泡形成，内含淡黄色澄清液体，水泡皮如剥脱，创面红润潮湿，疼痛剧烈，两周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕形成。

深二度烧伤：伤及真皮层，可有效水泡，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、创面湿润，痛觉迟钝，三到四周愈合，常有瘢痕增生。

三度烧伤：伤及皮肤全层，甚至达到皮下、肌肉及骨骼。

痛觉消失，创面五水泡，呈蜡白或焦黄色，甚至碳化成焦痂，痂下可见树枝状栓塞的血管。

因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生来源，必须靠植皮而愈合。

只有很局限的小面积三度烧伤，有可能靠周围健康皮肤的上皮爬行而收缩愈合。

烧伤严重性程度主要与烧伤深度和面积有关，临床上多采取综合性评估，以利病人分类治疗和效果评价。

我国常用的分度法为：轻度烧伤二度烧伤面积<9%。

中度烧伤二度烧伤面积10%-295,或三度烧伤面积<10%。

重度烧伤烧伤总面积30%-50%，或3度烧伤面积10%-20%，或二度、三度烧伤面积不足上述百分比，但并发休克、呼吸道烧伤或合并较重的复合伤。

特重烧伤总面积>50%或三度烧伤面积>20%，或已有严重并发症。

小儿由于生理上的特点，休克、全身性感染与病死率均明显高于成人，烧伤严重程度分类是：（1）轻度烧伤：烧伤总面积<10%，无三度烧伤。

（2）中度烧伤：烧伤总面积10%-29%，三度烧伤<5%.(3)重度烧伤：烧伤总面积30%-49%，三度烧伤5%-14%。

（4）特重烧伤：烧伤总面积>50%，三度烧伤>15%。

吸入性损伤以往称为“呼吸道烧伤”，常与头面部烧伤同时发生，系收入浓烟、火焰、蒸气、热气或吸入有毒、刺激性气体所致。

可有呛咳、声嘶、吞咽疼痛，呼吸困难、发绀、肺部哮鸣音等表现，易发生窒息或肺部感染。

四、治疗原则小面积浅表烧伤的治疗原则是及早清创、保护创面，防治感染，促进愈合。

大面积深度烧伤的全身性反应重，其原则是：（1）早期及时输液，维持呼吸道通畅，积极纠正低血容量休克。

（2）深度烧伤组织应早期切除，自体、异体皮肤移植覆盖。

（3）及时纠正休克，控制感染，同时维护重要器官功能，防治多系统器官功能障碍。

（4）重视形态、功能的恢复。

五、护理问题1.有窒息的危险与吸入性呼吸道烧伤有关2.体液不足与创面大量渗出有关3.皮肤完整性受损与烧伤导致皮肤组织破坏有关4.疼痛与组织破坏、烧伤后炎症反应有关5.焦虑和恐惧与病情严重、担心预后有关六、护理措施（一）现场救护现场救护原则是在于使病人尽快消除致伤原因，脱离现场和进行必要的急救；对于轻症进行妥善的创面处理，对于重症做好转运前的准备并及时转送。

1.迅速脱离热源如火焰烧伤应尽快灭火，脱去燃烧衣物，就地翻滚或跳入水池，熄灭火焰，以阻止高温继续向深部组织渗透。

互救者可就近用棉被或毛毯覆盖，隔绝灭火。

切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫，以免增加损伤。

热液浸渍的衣裤，可冷水冲淋后剪开取下，以免强力剥脱而撕脱水疱皮。

小面积烧伤立即用清水连续冲洗或浸泡，既可止痛，又可带走余热。

酸碱烧伤，即刻脱去或剪开沾有酸、碱的衣服，以大量清水冲洗为首选，且冲洗时间宜适当延长。

如系生石灰烧伤，可先去除石灰粉粒，再用清水长时间地冲洗，以避免石灰遇水产热加重损伤。

磷烧伤时立即将烧伤部位浸入水中或用大量清水冲洗，同时在水中拭去磷颗粒；不可将创面暴露在空气中，避免剩余磷继续燃烧，创面忌用油质敷料，以免磷在油中溶解而被吸收中毒。

电击伤时迅速使病人脱离电源，呼吸心跳停止者，立即行口对口人工呼吸和胸外心脏按压等复苏措施。

2.抢救生命是急救的首要原则，要配合医生首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开放性气胸等危急情况。

对头、颈部烧伤或疑有呼吸道烧伤时，应备齐氧气和气管切开包等抢救物品，并保持口、鼻腔通畅。

必要时协助医生作气管切开手术。

维持生命体征监测。

3.预防休克稳定病人情绪、镇静和止痛。

合并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗啡。

伤后应尽早实施补液方案，尽量避免饮白开水。

若病情平稳，口渴者可口服淡盐水。

中度以上烧伤需转运者，须建立静脉通道，必要时按医嘱快速静脉输入平衡盐溶液1000-1500ml及右旋糖酐500ml，途中需持续输液。

4.保护创面和保温暴露的体表和创面，应立即用无菌敷料或干净床单覆盖包裹，协助病人调整体位，避免创面受压。

5.尽快转送大面积烧伤早期应避免长途转运，休克期最好就近抗休克或加作气管切开，待病情平稳后再运转。

途中应持续静脉输液，保持呼吸道通畅。

转运前和转运中避免使用冬眠药物和呼吸抑制剂。

抬病人上下楼时，头朝下方，用汽车转运时，病人应横卧或取头在后、足在前的卧位，以防脑缺血；。

详细记录处理内容，利于后续医生的诊治。

（二）静脉输液的护理烧伤后2日内，因创面大量渗出而致体液不足。

液体疗法是防治烧伤休克的主要措施。

首先应建立通畅的静脉输液通道。

1.早期补液方案我国常用的烧伤补液量计算公式：伤后第一个24小时补液量按病人每千克体重每1%烧伤面积（Ⅱ-Ⅲ度）补液1.5ml（小儿1.8ml，婴儿2ml）计算，即第一个24小时补液量=体重（kg）*烧伤面积（%）*1.5ml，另加每日生理需水量2000ml，即为补液总量。

晶体和胶体溶液的比例一般为2：1，特重度烧伤为1：1，即每1%烧伤面积每千克体重补充电解质溶液和胶体溶液各0.75ml。

伤后第二个24小时补液量为第一个24小时计算量的一半，日需量不变。

第三个24小时补液量根据病情变化决定。

举例：一烧伤面积60%、体重50kg病人，第一个24小时补液总量为：60*50*1.5+2000=6500ml，其中胶体液为：60*50*0.5=1500ml，晶体液为：60*50*1=3000ml，水分为2000ml。

第二个24小时，胶体液减半为750ml，晶体液减半为1500ml，水分仍为2000ml2.液体的种类与安排晶体液首选平衡盐液，其次选用等渗盐水等。

胶体液首选血浆，以补充渗出丢失的血浆蛋白，也可用血浆代用品和全血，Ⅲ度烧伤应多输新鲜血。

生理日需量常用5%-10%葡萄糖液补充。

因为烧伤后第1个8小时内渗液最快，应在首个8小时内输入上述总量的1/2，其余在而后的16小时内输完。

补液原则一般是先晶后胶、先盐后糖、先快后慢，胶、晶液体交替输入，尤其注意不能集中在一段时间内输入大量不含电解质的液体，以免加重低钠血症。

3.观察指标（1）尿量：如肾功能正常，尿量是判断血容量是否充足的简便而可靠的指标，所以大面积烧伤病人补液时应常规留置导尿进行观察。

成人每小时尿量大于30ml，有血红蛋白尿时要维持在50ml以上，但儿童、老年人、心血管疾病病人，输液要适当限量。

（2）其他指标：病人安静，成人脉搏在100次/分（小儿140次/分）以下，心音强而有力，肢端温暖，收缩压在90mmHg以上，中心静脉压0.59-1.18kPa（6-12cmH2O），说明血容量已基本不足。

（三）创面护理创面处理原则是保护创面，减轻损害和疼痛，防止感染和促进愈合。

1.创面的早期处理病人休克基本控制后，在良好的麻醉和无菌条件下应尽早进行简单性清创。

清创顺序一般自头部、四肢、胸腹部、背部和会阴部顺序进行。

剃净创面附近的毛发、剪短指甲，擦净创周皮肤。

用灭菌水冲洗创面，轻拭去表面沾附物，使创面清洁。

创面的完整水疱予以保留，只需抽去水疱液。

已脱落的水疱皮予以去除。

根据情况去暴露疗法或包扎疗法。

Ⅲ度焦痂保持干燥，外涂碘酊，可早期切痂并立即植皮，也可待其自然溶痂脱落再植皮。