一.循证医学概述
如何决策：要将个人临床经验、最佳的研究证据与 患者具体情况有机 地结合起来，做出科学决策。 1992年，英国成立了Cochrane中心，1993年成立了世界Cochrane 协作网，帮助世界医药工作者开展系统评价。中国1996年成立EBM中 心并加入Cochrane协作网。 其研究结果成为医疗实践、卫生决策、医疗保险、医学教育、临 床科研和新药开发的参考依据。
• 1.是一种归纳总结的思维，其结果和结论有一定的局限 • 2.是一种思想方法的改进，它本身不能提高预防和治疗效果，只是对
好的推广。 • 3.分析过程中往往忽视人种差异，忽视个体遗传背景的差异（EBM与
遗传多态性结合） • 4.缺乏客观指标和证据者无法继续循证实践
五.循证医学在药物治疗决策中的应用
二.循证医学的实施步骤
• 4.应用证据（依证据做决策）：医务工作者应根据患者的 具体病情以及个人意愿，与患者或家属仔细讨论，在知情 同意的前提下，决定优先处理的问题，将获得的最佳证据 的结论应用到患者的治疗或者预防方案中
• 5.效果评估（经临床实践评估实施效果）：应进行仔细的 分析和评价，认真总结，以达到丰富经验，提高专业技能， 促进学术水平，提高医疗质量的目的。用获益/风险比来 衡量。
（一）、心血管疾病的药物治疗： 1.溶栓治疗心梗达到共识，利多卡因预防心梗无效（30年）。 2.应用β阻滞剂治疗慢性心衰由禁忌症变为适应症（30年，建议ACEI+利尿
剂+从小剂量开始的β阻滞剂，但用也可）。 （二）.肿瘤的药物治疗：
肿瘤病因不清，治疗标准方案也随EBM发展。 1.不提倡结肠癌肝转移切除术后肝A化疗。 2.对完全切除术后的单纯支气管肺泡细胞Can，不推荐辅助化疗和放疗。晚
第九章 循证医学与药物治疗109
西安医学院药剂教研室 冯锁民
一.循证医学概述
循证医学(evidence based medicine，EBM) ：即遵循证据的医学，是一种科学 思想和工作方法。是对传统经验医学认识和实践模式的挑战。已成为疾病 诊断、药物治疗的思想指南和实践工具。
是在维护患者健康过程中，主动地、明确地、审慎地应用目前最佳的证 据作出决策，为评价疾病治疗效果和合理的药物治疗提供更加科学的依据。 最佳证据来源：外来的，他人的。经过高质量系统评价和高质量随机对照 多中心临床试验结论是最佳来源。应符合因素可控、同质可比、结果重现、 随即对照。
• 、支持系统）②证据的资源：英国医学杂志出版集团的临床 证据（clinical evidence)、Cochrane 系统评价资料库、疗效 评价文摘库、Medline等.如Q与服务相符，很快结果；不符， 文献系统检索，如PubMed )
• 3.评价证据：分析评价筛选出最佳。应严格评价证据的真实 性、可靠性、科学性、实用性。评价分五个等级。
1.左旋奥硝唑
5.银杏叶制剂
2.棓丙酯 3.磷霉素 4.艾司洛尔
6.疏血 7.格列卫 8.DPP-4抑制剂
5、钠-葡萄糖共转运体
• 实际工作中，上述5个步骤并非泾渭分明或必须面面俱到 的，通常有三种模式把证据整合到医疗实践中：即完全实 施、使用模式、复制模式。但都有4，即要与患者具体情 况相结合。
三.循证医学证据的评价方法
EBM的核心是证据，是对个经、个案、设计不严谨结果缺陷的纠正。虽然随 即对照试验广泛开展，但样本量少不足以消除随机误差对结果的影响， 因此为获得可靠证据，将多个符合质量标准的研究结果收集起来，进行 评价很有必要。
EBM应用举例
• 例3：1，6-二磷酸果糖（FDP）是体内的葡萄糖无氧代谢的中间产 物，药理学研究表明FDP可改善细胞能量利用，减轻细胞损伤。目 前发表的临床应用文献证据主要来源于中文文献。因此，FDP的临 床有效性评价也是询证医学在药物评价中一项有意义的工作。
• 作业：根据EBM，分析他汀类药物降脂治疗是否回增加糖尿病风险？
期可用吉非替尼。
五.循证医学在药物治疗决策中的应用
（三）Diabites的药物治疗： 1.持续高血糖是心血管病的危险因素，即使在正常值下，高者风险大。 2.糖尿病可增加女性和男性患冠心病危险，且女性高于男性。 3.严格控制血糖和血压，可延缓糖尿病并发症（insulin,ACEI有效，VE
无效）
EBM应用举例
EBM应用举例
• 例2：在门诊用药咨询时常有人问起外购的深海鱼油是否具有治疗 作用。深海鱼油的主要成分DHA.EPA属于ω-3不饱和脂肪酸。过去 不清楚其是否具有治疗作用。但患者希望回答问题时能提供确切的 结果。为此，我们去寻找证据，结果找到一些有影响力的杂志上发 表的证据，表明： ω -3不饱和脂肪酸可用于治疗或辅助治疗多种 疾病：有降低心血管疾病的危险；降血脂；外科或肿瘤科患者的免 疫营养支持等作用。
1.系统评价：是系统综述文献，是获取可靠证据的基本方法。包括定性系 统评价和定量系统评价，后者包括Meta分析
2.Meta分析：数据分析采用的是一种定量的系统评价方法。确定效应量、 异质性检验、选择效应模型的统计方法、敏感性分析
• 临床证据分原始研究证据和二次研究证据（EBM）
四.循证医学的局限性
• 例1：患者，男，45岁，2年前诊断为2型糖尿病，经饮食及运动疗 法，血糖控制在正常范围，多次检查小便未发现蛋白尿，2月前发 现血压升高，BP150/100mmHg，开始服用福辛普利（血管紧张素转 换酶抑制剂，ACEI10mg/d，血压控制在120/80mmHg左右。患者了解 到高血压糖尿病会损害眼睛.肾脏及神经，且非常关注肾功能损害， 因此想了解目前服用的降压药是否会损害肾功能，应如何防止肾病 的发生。
六.循证医学与药物治疗学关系
• EBM为合理药物治疗提供更加科学的证据，为评价疾病治疗的效果提供 了可靠依据，但是其结论来自药物治疗学的研究和实践。
• 循证医学应用到药物治疗学中，尽可能应用对药物疗效和不良反应评价 最佳的证据，制定对患者的用药方案。
思考题
药品推广方案制定
从药品通用名称、商品名、分类、机理、药理作用、临床适应症、剂型 规格、用法用量、不良反应、全国生产厂家、价格、进展、是否医保 产品、招标采购情况，特色与亮点等方面制定下列产品的学术推广方 案。
二.循证医学的实施步骤
• 1.提出Q(确定目标）：找准临床问题是实施循证医学的前提 条件和起点。提出的问题大多是围绕患者诊治的中心展开， 主要有：临床概况、病因学、临床表现、鉴别诊断、治疗方 案、预后方面、预防方面
• 2.获取有关证据; ①4S证据评价服务系统（计算机支持，有 原始研究、证据（synopses）合成、循证摘要(Summaries)