协议登记编号

武汉市社会福利机构代养人员入住协议书甲方（接收方）：

乙方（代养人员）：

丙方（担保方）：

签定日期：年月日

代养人员入住协议书

依据《合同法》规定，甲、乙、丙三方经自愿协商，达成如下协议（乙方如属无行为能力的代养人员，由丙方代理）：

一、各方的权力与义务

（一）甲方的权利和义务：

1、根据乙方身体状况、生活自理能力及上级有关

标准，有权确定或变更乙方护理等级，并按规定

向乙方或丙方收取与床位、护理等级相关的费用；

2、乙方入院期间，甲方应根据乙方的生理和心理

需要进行房间、床位和护理等级调整，变更后应

告知丙方，事后乙方、丙方不愿意的，经协商可

解除合同，并按规定办理离院手续；

3、乙方或丙方从应交费之日起，拖欠费用超过一

个月未交的，甲方有权终止协议；

4、如乙方患病需去医院治疗时，应及时通知丙方，

如病情危急需送医院时，甲方有权紧急处置，其

所发生的全部费用由乙方承担（包括治疗期间的

医疗费、护理费和运送费用等）；

5、如乙方因故请假外出或因其它原因暂时中断住养的，中断时间超过两个月的，甲方有权视乙方为自动出院并按甲方规定收取中断期间的有关费用；

6、乙方入院住养期间，如发现有以下情况之一的，甲方有权终止协议，并通知丙方接纳乙方出院，如丙方在接到甲方通知后一周内（传染病等特殊情况除外）无回应，甲方有权送乙方至丙方住处；（1）患有传染性疾病的；

（2）患有精神病且病情不稳的；

（3）隐瞒病史的；

（4）严重防碍其他代养人员正常生活的；（5）不按时缴纳入住费用的；

（6）无视甲方规章制度的；

（7）其他原因不宜继续在院住养的。

7、甲方实行开放式管理，对乙方外出发生的一切问题概不负责，但甲方有义务协助丙方处理意外事故；

8、甲方按约定向乙方提供相应护理等级服务，不承担法定监护人的义务；

9、乙方在接受甲方服务期间，所发生的一切意外

或因病、因老去世，不属甲方责任，其善后事宜由乙方负责。

（二）乙方的权利和义务：

1、接受甲方提供的住宿、膳食及所定护理级别相

应的护理服务；

2、对甲方人员的服务质量和服务态度有权提出意

见和建议；

3、自觉遵守甲方各项规章制度，与其他代养人员

和睦相处；

4、乙方外出须持信息卡向所在代养区域管理人员

请假，并按时归院；

5、乙方在院外（包括请假外出）发生的一切问题，

责任均由乙方自负；

6、身体不适时，应向甲方提出，甲方认为确需去

外院治疗时，乙方应主动配合丙方去院外治疗；

7、甲方按规定终止协议时，乙方及丙方应自觉出

院；

8、乙方应如实反映自己的心理特征、健康状况和

精神有无障碍等情况，不得隐瞒病史；

（三）丙方的权利和义务：

1、乙方在院住养期间，丙方有权要求甲方提供住养、膳食及日常护理等服务，同时丙方愿意对乙方的代养费用提供担保；

2、丙方在不违反本协议并取得乙方同意后，可为乙方变更住养场所，但必须提前十五天通知甲方；

3、丙方应如实反映乙方的心理特征、健康状况和精神有无障碍等情况，不得隐瞒病史；

4、收到甲方变更护理等级的通知后，如有异议，丙方应在收到通知之日起一周内书面提出，否则视为同意，丙方应按变更后的护理等级支付相应费用；

5、甲方认为乙方应去院外医院就医时，丙方有义务将乙方送往医院治疗，由此产生的一切责任由丙方承担；

6、如乙方在甲方住养期间去世，由丙方处理善后事宜；

7、出现本协议第一条第一款第六项规定的情形之一的，甲方终止协议时，丙方应无条件接纳乙方出院；

8、丙方应关心乙方，经常来院探望，并及时提供乙方所需的日常生活用品等；

9、在乙方住养期间，丙方收到甲方发出的有关处

理乙方事宜的电话、传真、信函时，应与甲方配

合，一周内办理，并给甲方答复，否则，丙方应

承担由此产生的后果和相应的责任。

10、丙方自愿为乙方承担付费担保义务，保证按照

交付乙方在甲方住养期间所需的所有费用，否则，愿意承担连带的赔偿责任。

二、费用结算及支付方式

1、乙方被确定为级护理，乙、丙方按规定每月支付

费用合计大写：_____________含床位费_________

元、护理费________元、伙食费_______元、其它

费用________元（入院时，不足15天的以半月

付费，超过15天按全月付费）。

2、入院前，需预付住养押金_________元整（不计息）；

预付医疗备用金_______元整，用于转院急诊时所

需费用的垫付（乙方离院时，甲方向乙方据实结

清。无赔偿情况发生的，押金全额退回）。3、乙、丙双方可自愿选择支付方式，并严格按照规

定执行：

4、乙方因故请假外出或因其它原因暂时中断住养

的，其收费标准如下：时间在一个月以内，收费

不变；一个月以上、两个月以内的，只免收护理

费。

5、收费标准遇收费政策变化时，执行新政策标准。

6、乙方属医保范畴的，在甲方住养期间，通过医保

系统发生的费用按医保政策办理。

三、其它

1、如乙方无丙方担保，须出示个人具有正常月支付能力的证明，并以公证机构公证后的个人私有财产作入院担保；乙方在甲方住养期间，因丧失行为能力而不能正常支付费用时，甲方有权变卖乙方担保财产为乙方支付应缴费用。

2、如丙方丧失履约能力，乙方应另立丙方，并另行签订协议，否则，本协议终止。