生命体征的观察
体温 脉搏 呼吸 血压
意识的观察
嗜 睡 意识模糊 昏 睡 昏 迷
意识状态的观察
护理人员对意识状态的观察，可根 据患者的语言反应，了解其思维、 反应、情感活动、定向力等，必要 时可通过一些神经反射，如观察瞳 孔对光反应、角膜反射、对强刺激 （如疼痛）的反应、肢体活动等来 判断其有无意识障碍，以及意识障 碍程度。
临床上还可以使用格拉斯哥昏迷评 分量表，对患者的意识障碍及其严 重程度进行观察与测定。
格拉斯哥昏迷评分量 表
睁眼反应：
自发性的睁眼反应
4
声音刺激有睁眼反应
3
疼痛刺激有睁眼反应
2
任何刺激均无睁眼反应 1
格拉斯哥昏迷评分量 表
语言反应
对醉病人的观察 术后病人的观察 引流管的观察 症状和体征的观察（阳性体征） 并发症、继发症 辅助治疗的观察（呼吸机、起搏器、
透析……） ……
其他方面的观察
患者的自理能力 风险评估
患者的自理能力
了解患者的自理能力可以有助 于护士对患者进行有针对性的 护理，同时协助分析患者疾病 的状况。自主能力可以通过量 表的测定来确定患者的自理能 力，如用日常生活活动能力量 表可评定患者生活自理能力， 包括生活料理、生活工具使用 等。用总的生活能力状态评定 患者的病残程度。
患者病情观察要点
武威市人民医院
护士的职责
《卫生部关于加强医院临床护 理工作的通知》中明确指出： 护士对住院患者履行的护 理职责包括：密切观察患者的 生命体征和病情变化；正确实 施治疗、用药和护理措施，并 观察、了解患者的反应；对不 能自理的患者提供生活护理和 帮助；为患者提供康复和健康 指导。。
借助仪器，提高观察的效果。 如心电监护仪等。
病情观察的内容
一般情况的观察 专科情况观察 辅助治疗的观察 其他方面的观察
一般情况的观察
生命体征的观察 意识的观察 瞳孔的观察 心理状态的观察 特殊检查或药物治疗的观察
一般情况的观察
发育和营养 表情与面容 姿势与体位 皮肤与粘膜 呕吐物与排泄物 睡眠
特级护理
1.病情依据 具备以下情况之一的
患者，可以确定为特 级护理： (1)病情危重，随时可 能发生病情变化需要 进行抢救的患者； (2)重症监护患者； (3)各种复杂或者大手 术后的患者； (4)严重创伤或大面积 烧伤的患者； (5)使用呼吸机辅助呼 吸，并需要严密监护 病情的患者； (6)实施连续性肾脏替 代治疗（CRRT）， 并需要严密监护生命 体征的患者； (7)其他有生命危险， 需要严密监护生命体 征的患者。
特殊检查或药物治疗 的观察
特殊药物治疗患者的观察：药物治 疗是临床最常用的治疗方法之一。 护士应注意观察其疗效、副作用及 毒性反应。如服用降压药的患者应 注意血压的变化情况；应用止痛药 应注意患者疼痛的规律和性质，用 药后的止痛效果，如果药物具有成 瘾性还应注意用药的间隔等；某些 化疗药物既要注意观察患者全身的 反应，又要注意局部反应。
卫生部办公厅关于印发《2010 年“优质护理服务示范工程”
活动方案》的通知
（二）切实落实基础护理职责，改善护 理服务。
4.明确临床护士应当负责的基础护理项目 及工作规范，临床护士必须履行基础护 理职责，规范护理行为，改善护理服务 。
5.明确临床护理服务内涵、服务项目和工 作标准。分级护理的服务内涵、服务项 目要包括为患者实施的病情观察、治疗 和护理措施、生活护理、康复和健康指 导等内容，并纳入院务公开，作为向患 者公开的内容，引入患者和社会参与评 价的机制。
卫生部《综合医院分级 护理指导原则》
医护人员根据患者病情和生活 自理能力，确定并实施不同级 别的护理。
病情观察的方法
直接观察法 间接观察法
直接观察法
在护理工作中病情观察常用的 方法有：视诊、触诊、听诊、 叩诊、嗅觉；
间接观察法
通过与医生，家属亲友的交流 、床边和书面交班报告。阅读 病历、检验报告、会诊报告及 其他相关资料，获取有关病情 的信息。
6.临床护士护理患者实行责任制，使责任 护士对所负责的患者提供连续、全程的 护理服务，增强护士的责任感，密切护 患关系。
7.为患者提供满意的护理服务，扭转由患 者家属或家属自聘护工承担患者生活护 理的局面，减轻患者负担。
护士的职责
分级护理的服务内涵、服务项 目要包括为患者实施的病情观 察、治疗和护理措施、生活护 理、康复和健康指导等内容， 并纳入院务公开，作为向患者 公开的内容，引入患者和社会 参与评价的机制。
对话混不清，不能准确回答有
关人物、时间、地点等定向问
题
4
言语不流利，但可分辨字意
3
言语模糊不清，对字意难以分
辨
2
任何刺激均无语言反应
1
格拉斯哥昏迷评分量 表
运动反应 可按指令动作
6 能确定疼痛部位
5 对疼痛刺激有肢体退宿反应
4 疼痛刺激时肢体过屈（去皮质
强直） 3 疼痛刺激时肢体过伸（去大脑
强直） 2 疼痛刺激时无反应
1
GCS量表对意识障碍程 度评价
总分范围为3～15分 5分表示正常 总分低于7分者为浅昏迷 低于3分者为深昏迷
瞳孔的观察
瞳孔的形状、大小和对称性 对光反射
心理状态的观察
心理状态的观察包括病人的语 言与非语言行为，情感反应， 对疾病的认识，价值观、信念 等。危重病人的情感反应常见 焦虑、恐惧与忧郁。
特殊检查或药物治疗 的观察
特殊检查和治疗后的观察：在临床实际 中，会对未明确诊断的患者，进行一些 常规和特殊专科检查，如冠状动脉造影 、胆囊造影，胃镜、腹腔镜检查，腰穿 、胸穿、腹穿、骨穿等，这些检查均会 产生不同程度的创伤，护士应重点掌握 检查前后的注意事项，密切观察生命体 征、倾听患者的主诉，防止并发症地发 生。如冠状动脉造影后应根据采用的方 法对患者的局部止血情况进行观察。由 于患者疾病治疗的需要，患者可能应用 引流管，因此在引流期间应注意观察引 流液的性质、颜色、量等；观察引流管 是否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅 的现象；引流袋（瓶）的位置等。