提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。
❖ 使用脱水剂，应注意观察尿量。
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皮肤黏膜—— ❖ 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； ❖ 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； ❖ 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸
所致；
❖ 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC （全身弥漫性血管内凝血）。
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。 昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和浅昏迷
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烦躁不安
❖病情变化前的表现之一。 ❖切忌轻易错过。
❖休克 ❖窒息 ❖脑疝 ❖大出血前 ❖昏迷前 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎
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❖案例：
❖ 患者，男，85岁，脑梗塞收治入院，入院时T37.8 ℃ , BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分， SpO295%神志 清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.
舌后坠者，用舌钳拉出，置口 咽通气管；
改善通气，予以鼻导管或面罩 吸氧。
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确保病人安全
开放静脉通路，备齐抢救物品，及时、 准确执行医嘱，做好记录，确保医疗安全。
对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保 证其安全，必要时可使用保护具。对牙 关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上 数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬 伤舌。。
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疼痛
❖性质 ❖部位 ❖程度 ❖体位 ❖并发症 ❖可能疾患 ❖止痛剂什么时候用
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脸谱0――非常快乐 痛
脸谱2――稍微多一点痛 脸谱4――很痛 适用于>=三岁的孩子
脸谱1――仅有一点点疼
脸谱3――痛得更多一点 脸谱5――痛得无法想象
尿量—— ❖正常 ＞30ml/h； ❖ 如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，
❖肠麻痹：
▪ 厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等
❖心肌受累：传导阻滞和节律异常
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低钾血症-临床表现
❖神经系统：
▪ 烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠 ▪ 神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱 ▪ （低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）
❖血管麻痹可出现休克
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▪ 一旦发生低血糖即可有脑功能障碍
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低血糖发作处理
❖轻症神志清醒者：
▪ 口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等
❖神志不清者 ❖忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡
❖血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复 者，应考虑有脑水肿
▪ 给予20%甘露醇250ml静滴脱水治疗
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钾代谢异常
心理状态的观察
反应迟钝
思维能力
行为怪异
语言不当
语言行为
心理状态
非语言行为
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异常 绪情感反应
焦虑 忧郁 恐惧 绝望
常见化验检查
❖血糖、 ❖K+ Na+ Cl- Mg++ ❖血常规、 ❖血气、Lac ❖血小板、APTT。。。
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血小板
【参考值】(100～300)×109/L
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❖ 案例： ❖ 患者，男，45岁，再生障碍性贫血继发脑出血收治入院，入院时
T38.0 ℃ , BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清，精神 差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm. ❖ 血常规：白细胞计数:2.6 *10^9/L、红细胞计数:2.41*10^12/L、血红 蛋白:53 g/L、血小板计数:30 *10^9/L.
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脉搏氧饱和度
▪ 正常值：96~100%
❖低氧血症（Hypoxemia） PaO2低于正常 预测值低限
❖成年人在海平面静息时，正常范围100－ 0.32×年龄±5mmHg
分级 正常 轻度低氧血症 中度低氧血症 重度低氧血症
PaO2(mmHg)
80～100 60～79 40～59 ＜40
低钾血症-治疗
❖积极治疗原发病，去除发病因素 ❖途径：口服、静脉 ❖浓度：每升输液中含钾量不超过40mmol/L
（相当于 1000ml液体中含钾最多Kcl 3g）
❖速度：输入钾量应控制在20mmol/h以下
（约每小时补钾量应小于 Kcl 1.5g）
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高钾血症-临床表现
❖无特异性
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呕吐物、引流液的观察
❖ 呕吐物 注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。 剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调 、营养障碍等情况。
❖ 引流液 注意观察其量、色、味、性状。 ❖ 手术病人术后引流>100ml/h,呈鲜红色，有血凝块，提示
有活动性出血。
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生命体征的观察
体温—— ❖ 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。 ❖正常值为 36 ~ 37℃； ❖ 体温低于35℃，多见于休克及衰竭； ❖ 体温突然升高，多见于急性感染； ❖ 体温持续不升、持续高热均提示病情严重。 ❖ 手术后吸收热一般不超过38℃。
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脉搏—— 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。
▪ 透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾>6.5mmol/L） ❖ 对抗心律失常
▪ 静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml ▪ 能缓解K+对心肌的毒性作用
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二、危重病人病情变化的紧急处置
❖呼叫医生，视情况执行 ❖CPR。
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保持呼吸道通畅
病人头偏向一侧，及时清理呼 吸道分泌物、吸痰，防止误吸；
❖心血管表现
▪ 常有心动过缓或心律不齐 ▪ 严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期 ▪ 典型心电图表现：
早期T波高尖，QT间期延长 QRS波增宽，PR间期延长 血钾大于7.0mmol/L时，心电图有异常变化
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高钾血症-治疗
❖ 停用：含钾药物，去除高钾原因 ❖ 降低血钾浓度：
▪ 促进K+进入细胞 输注碳酸氢钠溶液 输注葡萄糖溶液及胰岛素
❖ 次日晨，患者主述心慌、恶心、怕冷，护士测T35.7 ℃, BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，双瞳等大等圆，光反射 灵敏，直径3mm.
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❖。
护士甲：予病人保暖，加盖被，汇报医生， 继续观察病情
护士乙：发现病人四肢凉，夜间12h尿量 150ml，血小板计数:30 *10^9/L， BP130/70mmHg,HR132次/分，测算病人休 克指数=1，判断病人轻度休克，立即汇报医 生，建立两组静脉通路，备好抢救药品、物 品。
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三、பைடு நூலகம்重病人一般护理
勤记录
勤巡视 五勤
勤观察
勤思考
勤询问
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加强临床护理
补充营养及水分
2
注意眼、口、鼻及 1
皮肤的护理
加强临床护理
3 维持排泄功能
维持肢体功能 5
4 保持各种导管
通畅
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危重病人眼、口、鼻常出现分泌物， 应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不 能自行闭合者易发生角膜干燥，导致 结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素 眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口 腔护理，每日2～3次。注意保持床褥、 内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。
SaO2(%)
＞95 90～94 75～89 ＜75
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⑴正常瞳孔
⑵异常瞳孔 散大 ❖缩小 单侧缩小 不等大
瞳孔
神志——
❖ 正常神志清楚、对答如流， ❖ 嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能
被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后 很快入睡。 ❖ 意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心， 答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力 完全或部分障碍。 ❖ 昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态， 强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。
成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都 是病情严重的征象。
呼吸急促是病情危重的独立指标
反映肺、全身及代谢异常
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血压—— ❖正常收缩压 ＞100 mmHg 或平均动脉压（平均
动脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差）＞70 mmHg， ❖ 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； ❖而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。
❖急诊入院（信息受限） ❖高龄（储备能力受限） ❖严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念
受限） ❖严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受） ❖需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急
诊手术。 ❖严重的出血或需要大量输血。 ❖恶化或没有改善 ❖免疫不全
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怎样对危重患者进行观察？
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低血糖症
❖定义：血糖低于3.0mmol/L（ 54mg/dl）而导致脑细胞缺糖的临床 综合症，可由多种病因引起
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低血糖-症状
▪ 临床多表现为头晕、思维迟钝、出汗、 颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、 软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢 凉震颤、收缩压轻度升高等
❖葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑 细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动 数分钟
❖BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg ❖组织灌注显著减少