诊的基本资料，包括血压、脉搏、体 温、呼吸、血氧饱和度、格拉斯哥昏 迷指数评分等。如果发现生命体征不 稳定或不正常，应立刻将患者送往抢 救室。
3．分诊分流 根据患者的主观和客观的数据，进
行简单的医疗体检，然后进行分诊分 类和分科，按照分诊分类结果，安排 患者就诊或候诊。
4．分诊护理 在日常工作中，分诊之后应引导一
急诊分诊
内容
1、概述 2、分诊程序 3、群发伤分诊 4、常见症状和体征分诊要点
一、概 述
（一）分诊的概念 急诊分诊是指对病情种类和严重程
度进行简单、快速的评估与分类，确 定就诊的优先次序，使患者因为恰当 的原因在恰当的时间、恰当的治疗区 获得恰当的治疗与护理的过程，亦称 分流。
（二）分诊原则
1、护士必须熟悉分诊程序，坚守工作岗 位，责任心强。 2、热情接待，简要了解病情，重点观察 体征，测量并记录生命体征，进行必要的 检查和初步诊断。
5．分诊记录 不同的医疗单位可能有不同的记录
要求和格式，如应用计算机或纸质病 历。但分诊记录的基本要求是清晰而 简单。基本记录内容包括：患者到达 急诊的日期与时间、分诊时间、患者 年龄与性别、生命体征、病情严重程 度分级、过敏史、分诊护士签名等。
亦可根据SOAPIE格式进行记录： S：为主观数据评估，应简单 0：客观数据评估，为快速重点体检 A：为数据分析，包括病情严重程度
⑦ 遇身份不明的患者，应先予分诊处 理，同时按所在医疗单位规定进行登记、 报告，并做好保护工作。神志不清者，应 由两名以上工作人员清点其随身所带的钱 物，签名后上交负责部门保存，待患者清 醒或家属到来后归还。
三、群发伤分诊
• 定义：同一致病因素引起的三人以上 同时受伤或中毒即称为群发伤。 特点：
• 突发性强 • 损伤人员多 • 损伤的种类和性质复杂
毒症 • 昏睡（强烈刺激下有防御反应） • 急性脑卒中 • 类似心脏因素的胸痛 • 不明原因的严重疼痛伴大汗（脐以上）
【五级（V级）分类】
• 胸腹疼痛，已有证据表明或高度怀疑以下 疾病：急性心梗、急性肺栓塞、主动脉夹 层、主动脉瘤、急性心肌炎/ 心包炎、心 包积液、异位妊娠、消化道穿孔、睾丸扭 转
（二）分诊原则
3、根据病情轻、重、缓、急合理安排病 人就诊，对需抢救的危重病人开放绿色通 道，并立即通知有关医生进行急救处理， 病情稳定后再行挂号付费。
4、对危急病人，在医生到来之前，护士 应酌情予以急救处理，如吸氧、人工呼吸、 胸外心脏按压、吸痰、止血包扎等。
（三）分诊优点
1、减轻病人和家属的焦虑心情。 2、保证急诊通道通畅，减少病人等
• 应用标识颜色为橙色。
3.Ⅲ级-急症：存在潜在的生命威胁， 如短时间内不进行干预，病情可进展 至威胁生命或产生十分不利的结局
• 心率 100-150次/min 或50-55次/min • 收缩压180-200mmHg 或80-90mmHg • SpO2：90%-94% 且呼吸急促（经吸氧
不能改善）
R：放射，有无放射，放射部位； S：程度，疼痛的程度如何，可应用疼痛
评估工具（如0-10数字评分）进行评估； T：时间，疼痛开始、持续、终止的时间
• 分诊护士亦可运用眼、耳、鼻、手等 感官配合快速收集患者的客观资料。
如：用眼观察气道通畅和呼吸情况、 有无外出血、意识状态、疼痛表现、 皮肤颜色状况、有无慢性疾病、营养 状态、活动状况以及行为举止与衣着 是否清洁、得体。
• 生命体征平稳 • 吸入异物，无呼吸困难 • 吞咽困难，无呼吸困难 • 呕吐或腹泻，无脱水 • 中等程度疼痛，有一些危险特征 • 无肋骨疼痛或呼吸困难的胸部损伤 • 非特异性轻度腹痛 • 轻微出血
• 轻微头部损伤，无意识丧失 • 小的肢体创伤，生命体征正常，轻中
度疼痛
• 关节热胀，轻度肿痛 • 精神行为异常，但对自身或他人无直
分诊程序
1.分诊问诊 首先要热情问候来诊患 者和家属，主动介绍自己，询问患者 不适，目的是了解患者就诊的原因。 可应用以下模式进行问诊：
1）SAMPLE:是六个英文单词首字母组成的 单词，主要用于询问病史。
S：症状与体征； A：过敏史； M：用药情况，如询问 有无服过药？ P：相关病史，如 有无慢性疾病？
错乱或思维混乱/焦虑/抑郁先诊疗区候 诊，30min内接诊；若候诊时间大于 30min，需再次评估
• 标识颜色为黄色。
。
• 4．Ⅳ级-亚急症
• 存在潜在的严重性，如患者一定时间 内没有给予治疗，患者情况可能会恶 化或出现不利的结局；以及症状将会 加重或持续时间延长
用耳听有无异常呼吸音、语音、语气、 语调以及与其他人交流情况。
用鼻嗅便、尿、呕吐物、酮体、酒精、 吸烟、感染、化学物以及不洁卫生等 气味。
用手触摸患者脉搏了解其频率、节律 及充盈度，同时还可了解体温等情况。
通过以上快速评估，迅速对病情严重 程度做出判断，及时进行分诊分级和 分科。
2．测量生命体征 问诊时同时测量生命体征，作为就
二、分诊程序
（一）急诊常用分诊方法
1．交通指挥分诊法：此类分诊方法通 常由非医护人员负责。
2．现场检查分诊法：通常适用于就诊 患者人数较少的急诊科。
3．综合分诊法：由急诊科护士根据患 者生理、心理、社会等综合需要进行 分诊。
（二）病情严重程度分类系统
1、三级分类：危急、紧急和非紧急 2、四级分类：急危、急重、急症和亚 急症/非急症 3、五级分类：濒危、危急、紧急、次 紧急和非紧急 自2000年以后，大部分发达国家和地区 已采用五级分类系统
注 意 ！！！
② 不是每一名患者都必须经过分诊处， 才可进入抢救室。如严重创伤或生命危在 旦夕，事前已由相关救援单位（如院前急 救“120”）通知急诊科，即可不经过分 诊处，直接送入抢救室。
注 意 ！！！
③ 保证分诊准确，定期评价急诊分诊 系统，合理利用急诊科资源。定期评价急 诊分诊系统和对分诊护士进行考核与培训 非常重要。
般急诊患者到相关科室就诊，按患者 所需给予适当的处理和帮助。有需要 时，再次分诊分类。对病情复杂难以 确定科别者，按首诊负责制处理。危 重患者应由分诊护士先送人抢救室进 行抢救，之后再办理就诊手续。
4．分诊护理 任何需要紧急处理的危重患者，分
诊护士都必须及时通知值班医生和护 士，必要时配合抢救护士酌情予以急 救处理，如CPR、吸氧、心电监护、建 立静脉通道等。
2）OLDCART:亦为英文单词首字母组成的 单词，用于评估各种不适症状。
A：加重因素，即 是什么引起不适？
R：缓解因素，即 有什么可舒缓不适？
T：来诊前治疗，即 有没有服过药／接 受过治疗？
3）PQRST:首字缩写，用于疼痛评估
P：诱因，即疼痛发生的诱因及加重与缓 解的因素；
Q：性质，即疼痛的性质，如绞痛、钝痛、 针刺样痛、刀割样痛、烧灼样痛等；
三、群发伤分诊
• 轻度：单次伤病亡5人，或死亡2人以 上，无特殊危重情况
严重休克的儿童/婴儿
小儿惊厥等
【五级（V级）分类】
立即进行评估和救治，安排患者进入复苏 区
标识颜色为红色
【五级（V级）分类】
2.Ⅱ级-急重：病情危重或迅速恶化，如 短时间内不能进行治疗则危及生命或造 成严重的器官功能衰竭；或者短时间内 进行治疗可对预后产生重大影响，比如 溶栓、解毒等
【五级（V级）分类】
• POCT 指标
血糖<3.33mmol/L 血钾>7.0mmol/L
【五级（V级）分类】
【五级（V级）分类】
心博/呼吸停止或节律不稳定
气道不能维持 休克 明确心肌梗死
急性意识障碍/无反应或仅有疼痛刺激反应
癫痫持续状态 复合伤（需快速团队应对）
急性药物过量
严重的精神行为异常，正在进行的自伤或 他伤行为，需立即药物控制者
听诊器、手电筒、压舌板等 2）办公用物,如：计算机、电话、病历、
记录表格等 3）病人转运工具：如：轮椅、平车等 4）简单伤口急救用物,如：止血带、口
咽通气道、无菌敷料等 5）其他: 如便民设施和物品、科室设
置介绍、相关疾病健康教育信息等
（四）分诊处的设置
3、人员设置 1）急诊护士 2）职员（文员） 3）护理辅助人员 4）保安人员
• 急性哮喘，但血压、脉搏稳定
• 嗜睡（可唤醒，无刺激情况下转入睡 眠）
• 间断癫痫发作
• 中等程度的非心源性胸痛
• 中等程度或年龄>65 岁无高危因素的 腹痛
• 任何原因出现的中重度疼痛，需要止 疼（4-6 分）
• 任何原因导致的中度失血 • 头外伤 • 中等程度外伤，肢体感觉运动异常 • 持续呕吐/脱水 • 精神行为异常：有自残风险/急性精神
【五级（V级）分类】
1.Ⅰ级-急危：正在或即将发生的生命威胁 或病情恶化，需要立即进行积极干预
• 心率>180次/min或<40次/min • 收缩压<70mmHg/急性血压降低，较平素
血压低30-60mmHg • SpO2 <80%且呼吸急促（经吸氧不能改善，
既往无COPD病史) • 腋温>41℃
待就诊时间。 3、解答病人及家属的询问。 4、遇到暴力事件及时和保安部门联
系。
（四）分诊处的设置
1、地理位置 在急诊科的明显位置，一般在入口处，有 明显标志。病人进入能立刻看到分诊区， 分诊护士能清楚看到 每位就诊的急诊病人 ，以便提供服务。
（四）分诊处的设置
2、物品设置 1）基本评估用物：如体温计、血压计、
接威胁
• 顺序就诊，60min内得到接诊；若候诊 时间大于60min，需再次评估
• 标识颜色 绿色
• 非急症 • 慢性或非常轻微的症状，即便等待一
段时间再进行治疗也不会对结局产生 大的影响
• 生命体征平稳 • 病情稳定，症状轻微 • 低危病史且目前无症状或症状轻微 • 无危险特征的微疼痛 • 轻微的精神行为异常