XX医院
基本情况
科室：
住院号：
性别： 年龄：
体重：
入院时间：
出院时间：
诊断
主要诊断：
用药诊断（用药原因）：
用药信息
单次剂量
给药频次
溶媒
起止时间
医嘱医师姓名
给药途径：□静脉滴注 □静脉推注 □肌肉注射 □其他：Байду номын сангаас
合并用药名称：
肝功能白蛋白水平检测
□检测用药前：用药后：
□未检测
用药
点评分析
（□内划√进行选择）
适应症
□①失血、创伤及烧伤等引起的休克
□②脑水肿及大脑损伤所致的颅压升高
□③防治低蛋白血症□④肝硬化或肾病引起的水肿或腹水
□⑤新生儿高胆红素血症□⑥成人呼吸窘迫综合征
□⑦心肺分流术、烧伤和血液透析的辅助治疗
禁忌症
□①对人血白蛋白严重过敏 □②急性肺水肿 □③高血压
□④急性心脏病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭
□⑤严重贫血 □⑥肾功能不全
用法用量
及溶媒
□适宜 □不适宜（具体说明）：
联合用药
□适宜 □不适宜（具体说明）：
配伍禁忌
□适宜 □不适宜（具体说明）：
其他不适宜
人血白蛋白医嘱点评表
处方点评小组成员签名：
评价日期：