一、病理科和病理诊断概述
William Osler
As is our pathology, so is our medicine.
病理为医之本 ( ) 加拿大著名医生和医学教育家
病理是做什么的？
? 临床医生：病理报告是金标准 ? 管理者：有医生的医技科室 ? 老百姓：病理医生也会看病？ ? 病人：搞化验的 ? 病理医生：我们在微观世界看病、看
科各专科有关，还与包括内科学、皮肤
病学、神经病学、放射学等许多医学分
支都有密切的关系，因此，要求现代的
病理医生应该有更广博的基础医学和临
床医学知识，并与临床各专科医师保持
更密切的关系。
?
由于临床各专业的划分越来越细，
现代诊断病理学也出现专业的分化，
如血液病理学、肾脏病理学、妇产科
病理学、神经病理学和皮肤病理学等。
部位（胃、子宫、骨等处）罕见； ——浅表纤维瘤病：有其特定发生部位，有时不须活
检即可诊断，发生于：手掌尺侧、趾，可侵 及鼻腔及鼻窦
相同类型的肿瘤在不同的部位良恶诊断标准不一
1、不同的器官部位 软骨性肿瘤：
发生在四肢长骨、盆骨、胸骨、肋骨、椎骨 等大骨处，不轻易诊断为软骨瘤，若肿瘤直径大于 8cm或12cm（肋骨）应考虑为恶性，若肿瘤穿破长 骨的骨皮质，应诊断为恶性;
病理学检查是临床医师与病理医师为确立疾病 诊断的合作行为
是临床科室与病理科之间一种特殊形式的会诊 临床医师和病理医师双方应认真履行各自的义
务和承担相应的责任
病理对临床的要求
1、对几乎所有的手术切除标本均应常规送检，但决 不允许一分为二送检；
2、对取材要求 ? 在病变与正常组织交界处取材； ? 息肉要连蒂部相连的粘膜切除； ? 避开出血坏死及继发感染区取材； ? 疑为淋巴瘤时，首选颈部深处淋巴结； ? 胃粘膜活检应深达粘膜肌； ? 有些鼻咽癌病例经多次活检方能确诊
风景
病理医生与临床医生
? 病理诊断工作最初在国外是由外科医师和 妇科医师承担的，后来由专门接受过病理 培训的临床医师来从事这项工作。
? 目前，世界各发达国家均在有1～2年临床 工作经验的临床医生中选择优秀人才，经 过4～5年的专门培训，并且通过严格的国 家考试后才能从事病理诊断工作。
?
由于现代诊断病理学不仅仅与外
病史及临床症状
? 虽然病理诊断，尤其是肿瘤病理诊断、主要依靠形 态学改变（尤其是显微镜下改变）作出诊断，但临 床病史及症状对肿瘤病理诊断可提供一定的线索与 诊断思路，有些疾病的病理诊断须结合临床表现才 能作出，甚至有些疾病无病史不能作出病理诊断, 国内外许多病理学家对没有病史的病理标本一概不 予诊断。
2、正确的病理诊断为患者临床治疗提供 进一步依据
? 以足够综合的诊断提供给临床，以使临床医 生能为患者采取最佳的治疗方案
? （如术后肺鳞癌宜放疗，腺癌宜化疗，小细 胞癌宜放疗加化疗；乳腺癌ER、PR阳性者 辅以内分泌治疗，多药耐药基因（MDR） 的检测有助于选择合理的化疗药物等）。
3、病理诊断提供肿瘤患者预后信息
尸检－世界性医学误区
? 国内外的尸体解剖率呈明显下降趋势 ? 大幅度下降的原因主要有两点：一是政府官
员、医生和民众都陷进了同样的误区：那么 多的高科技诊断手段都做了，尸体解剖已属 多余。二是尸体解剖对医院来说，不但没收 入，反而要贴钱。 ? 尸体解剖仍然是疾病诊断的“金标准
? 迄今为止，通过尸检结果总结诊断、治疗中的经验 教训仍是提高医疗水平最重要的一个手段。
金光闪闪的HE
? 病理诊断是金标准，HE为金标准的金标准 ? 病理医生绝大多数时间用于对HE组织和细胞
图像的辨认，不论古今中外 ? 免疫组化等技术对病理诊断只能起参考和辅
助作用
病理诊断是金标准
? 医院里“说最后一句话的人”。病理报告具 确诊意义
? “医生的医生 ”－－为临床和病人服务 ? 病理诊断是金标准。病理医生都是金医生吗？
现已知许多因素均能影响肿瘤 的预后。如肿瘤各种病理学因素和 临床分期等与患者预后有关，许多 癌基因、抑癌基因、DNA修复基因、 细胞周期蛋白、及各种酶类均能影 响肿瘤的预后有关。
HE切片制片过程
? 取材(2*2*0.3) 固定 浸蜡 → 包埋 →蜡块
? 切片→染色 苏木素→染核→兰色 伊红→染胞浆→红色
3、同一类型肿瘤在不同部位（不同的器官部 位及不同的深浅部位）其生物学行为不同， 预后亦不同。
肿瘤的好发部位
? 好发于有其起源组织部位的肿瘤 ——平滑肌瘤：皮肤竖毛肌、血管、子宫、胃肠道； ——神经母细胞瘤：肾上腺髓质、颅底至骨盆中线两
侧（与交感神经链有关） ——脊索瘤：颅底至骶骨中线处； ——副节瘤：颈部、眼眶、腹膜后等； ——生殖细胞源性肿瘤：生殖腺及身体中线； ——各种上皮性肿瘤：体表及空腔器管粘膜
好发于不（少）存在其起源组织部位的肿瘤
——胚胎性横纹肌肉瘤：除头颈部外，常见于 胆囊、阴囊、阴道、腹膜后，而横纹肌发达 的四肢少见
——粘膜相关组织型低度恶性B细胞淋巴瘤： 最好发于胃，其次为肠、肺、眼眶、唾液腺 和甲状腺，偶而还可见于乳腺、胸腺、皮肤、 宫颈等
某些肿瘤有其特定的好发部位
——弹力纤维瘤：几乎均发生在老年人的背部肩胛区 ——血管球瘤：四肢末端，尤其是（趾）甲下，其他
活检
? 活体组织检查(biopsy)简称“活检”，亦 称外科病理学检查，简称“外检”，是指 应诊断、治疗的需要，从患者体内切取、 钳取或穿刺等取出病变组织，进行病理学 检查的技术。对绝大多数送检病例都能做 出明确的组织病理学诊断，被作为临床的 最后诊断。
活检病理诊断的意义
在临床诊断中不管临床医生有多少 把握，缺乏组织学的诊断既不安全，也 不能最终确定（除了极少数例外的情 况）。
病史比显微镜下所见更重要
? 假肉瘤性筋膜炎
? 常言道:“巧妇难为无米之炊”，病理医生赖 以进行病理诊断的基础是“能显示疾病本质 的标本”。取材是临床医生从患者身上切取 病变组织的过程，它是病理诊断工作中的关 键环节，因此取材有无代表性直接关系到能 否作出准确的病理诊断。
3、送检标本的合理固定
4、病理诊断申请单的填写
病理学检查申请单
临床医师向病理医师发出的会诊邀请单 疾病诊治过程中的有效医学文书 各项信息必须真实，应由主管临床医师亲自逐项
临床信息的重要性
年龄： SLL 20岁以前很少见 MFH主要发生于中老年人 部位： 脂肪肉瘤多发生于深部组织 血管母细胞瘤
年龄在病理诊断中的价值
?年龄——几乎每种肿瘤都有一个好发年龄，了 解年龄可为病理诊断提供诊断思路
儿童好发肿瘤 中老年好发肿瘤 骨肿瘤好发年龄
儿童 ? 血管、淋巴管
瘤 ? 白血病
? 从某种意义上讲，一个医院的医疗水平的高低常常 与尸检率的高低相平行。
? 病理尸检是培养临床和病理专业人员不可缺乏的手 段。通过尸检的良好训练，病理专业人员能够更加 系统地提高病理诊断水平和实际诊断能力。
? 尸检还为临床医学的教育及医学研究提供了重要的 标本和资料。不仅保证了医学教育的质量，还促进 了病理学及医学流行病学、人体解剖学、组织胚胎 学等学科的发展。
性别在病理诊断中的价值
? 某些肿瘤几乎只发生在男性或女性 ——鼻咽部血管纤维瘤，几乎均发生在青春期
男性； ——腹膜播散性平滑肌瘤病几乎均发生在女性； ——男性乳腺发育：性别是诊断主要依据
部位在病理诊断中的重要性
1、几乎每 种肿瘤都有其好发部位，了解好发 部位可为诊断肿瘤提供思路与线索；
2、相同类型肿瘤在不同部位，恶性诊断标准 不一；
送检标本常规处理程序
病理诊断的局限性
（1）一次活检的病理诊断是反映疾病某一阶段的病理变化，当一种疾病处 于非特征性病变时期，病理检查难以作出确切的诊断。 （2）当病理检查和临床取材不到部位时，也会造成误诊和漏诊。 （3）只反映当时对某种疾病的诊断标准，随着认识的加深，诊断标准会有 所变化。 （4）病理诊断标准虽是客观的，但病理医师对标准的掌握带有主观性和经 验性，一张切片经不同专家会诊会出现几种诊断。 （5）病理诊断中的疑难问题可借助一些新技术、新方法辅助，但我国多数 病理科技术装备发展滞后，对于一些“同形异病”难以作出区别诊断。 （6）术中快速冰冻切片的诊断局限性更大。
? 胚胎性横纹肌 肉瘤
? 恶性淋巴瘤 ? 各种母细胞瘤
老年 ? 癌肿（鳞癌、
腺癌） ? 基底细胞癌 ? 恶性黑色素瘤 ? 恶性淋巴瘤 ? 恶纤组
? 骨肿瘤好发年龄
? 年龄与肿瘤形态
——相同类型的肿瘤在婴幼儿与成人形态不一 致，有些肿瘤发生于婴幼儿时，细胞幼稚不 成熟，但无真正的异型性，核分裂罕见，不 能误诊为恶性，如婴儿肌纤维瘤病，脂肪母 细胞瘤，胎儿性横纹肌瘤，幼年性黑色素瘤
? 脂肪组织肿瘤：肉瘤样的组织学表现在浅表部位诊 断为多形性脂肪瘤，而在深部则诊断为脂肪肉瘤；
? 纤维组织细胞肿瘤：肉瘤样的组织学表现在浅表部 位诊断为非典型性纤维黄色瘤，而在深部则诊断为 恶性纤维组织细胞瘤
? 纤维肉瘤：浅表部位的纤维肉瘤罕见，仅见于两种 情况：⑴皮隆突演变而成；⑵自创伤，放射（一般 在10年以上）及烫伤所致的瘢痕组织中产生。
这些专科病理学大大促进了相应专科
的发展，同时也更有利于病理医生与
专科临床医生间的交流。
病理科是诊断科室
医技科室 高风险科室
病理医生的ABC
A(autopsy)—对死亡者的遗体进行病理 剖检—尸检。
B(biopsy)—用局部切取、钳取、搔刮、 摘取等手术方法从患者活体获取病变组 织进行病理检查。
C(cytology)—针吸病变组织或采集病变 处脱落细胞涂片染色进行病理学检查。
发金报告的是，否则还不是。 ? 签发病理报告：通常副高以上，三级制度。
病理学诊断的引出
患者标本的病理学检查 病理医师的病理学知识、有关技术和个人专业实践