口腔护理 ： 经鼻气管插管患者的口腔护理较容
易进行。经口气管插管时，由于患者无法有效吞 咽，口腔分泌物较多。口腔内合适的温度和湿度， 有利于细菌生长繁殖。经口气管插管时难以用棉 球进行口腔擦拭，可选择口腔冲洗。 冲洗前检查 气囊压力，确定气道无漏气。将头偏向一侧，注 入口腔护理液，用负压在下方吸出，反复数次， 直到口腔清洁无异味。口腔护理的液体常采用生 理盐水、1%双氧水、2%碳酸氢钠或多贝尔氏漱口 液。

气管内直接滴注： 即直接向气管内滴 （注）入0.45％的盐水，可以采用间断注入 或持续滴入两种方法。间断注入，一般每 隔15－20min向气道内注入2-3ml。持续滴注 方法为将安装好的输液装置挂在床旁，并 连接静脉用头皮针，将头皮针刺入吸氧管 内，通过氧气的吹散作用湿化气道；或在 气管套管口覆盖两层纱布并固定，将滴注 针头别在纱布上，其滴速为每分钟4-6滴。 此法适用于脱机的病人。

雾化吸入： 可用于稀释分泌物，刺激痰 液咳出及治疗某些肺部疾病。雾化液一般 选择蒸馏水或生理盐水，根据病情还可加 入化痰和抗菌药物。

经人工气道口进行雾化吸入，在吸入过程 中，可能会出现氧浓度下降、药物刺激导 致气管痉挛、分泌物湿化后膨胀使气道管 腔变窄等导致患者气道阻力增加。这些因 素可使病人出现憋气、咳嗽、呼吸困难、 紫绀、烦躁等临床表现，因此在雾化操作 前及操作中，应注意及时吸出气道分泌物， 氧分压低的患者雾化应与吸氧同时进行。 雾化液宜现用现配。
人工气道的管理
山东大学齐鲁医院ICU 李金花

人工气道
是将导管经上呼吸道或直接插 入气管所建立的气体通道。目前常用的人 工气道包括气管插管和气管切开。根据插 管途径不同，气管插管又可分为经口气管 插管和经鼻气管插管。

气管插管

经气管插管行机械通气是抢救呼吸衰竭最 常用的手段。经口气管插管由于患者耐受 性差、口腔护理较困难，故仅适用于神志 不轻或昏迷患者急救，插管留置时间一般 不超过3天。经鼻气管插管因不通过咽后三 角区，不刺激吞咽反射，患者较易接受， 可在清醒状态下进行，且容易固定，口腔 护理方便。

气管切口局部护理：
气管切口应保持 清洁干燥，尤其是导管与周围皮肤的皱褶 处应仔细清洁、消毒。气管切口处无菌敷 料的更换频率应视其渗出物和呼吸道分泌 物的多少而定，一般每日更换2-3次，若被 血液、痰液污染或潮湿时随时更换。

注意切口及套管内有无出血，有无皮下气 肿、血肿。密切观察切口周围皮肤有无红 肿、湿疹、出血等情况，必要时切口周围 分泌物留取标本做细菌培养，观察感染的 变化，用以指导用药。不进行机械通气时， 气管切开管口应盖双层湿生理盐水纱布， 防止灰尘、异物吸入，并改善吸入气体的 湿度，根据病情给予雾化吸入。

人工气道湿化的标准：
人工气道患者 为湿化气道所滴入的量应根据气道湿化的 情况来调整。判断气道湿化的标准为：

湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰 管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼 吸道通畅 湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块 咳出或吸出），吸引困难，可有突然的呼 吸困难，紫绀加重。湿化不足的患者，应 加强湿化，如适当增加湿化液的量或增加 滴入次数


湿化过度；分泌物过分稀薄，咳嗽频繁， 需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音 多，患者烦躁不安，紫绀加重。对于湿化 过度的患者，滴入湿化液的量和次数应适 当减少，以免因呼吸道水分过多而影响患 者的呼吸功能。每日湿化液总量需根据病 情和痰液粘稠度调整，一般250~400ml/d， 以分泌物稀薄、痰液易吸出为目标。
吸痰

吸痰通常是指吸出人工气道内的痰液，但 完整的吸痰应包括吸除鼻腔和口腔的分泌 物。吸痰是保持呼吸道通畅的一个有效的 方法，可以清除呼吸道及套管内分泌物， 以免痰液形成结痂阻塞气道

人工气道患者多见于机械通气治疗者，因此，一 旦发生痰阻塞，就会直接影响机械通气的治疗效 果。由于机械通气患者多数病情重，神志不清， 反应迟钝，并且声门失去作用，不能形成咳嗽前 的气道高压，因而不能达到有效地咳嗽，呼吸道 分泌物易于淤积阻塞而出现气道阻力增高、通气 不足，进而导致呼吸功能障碍，加重缺氧和二氧 化碳潴留，所通畅，因此，吸痰在人工气道的护 理中非常重要。

保证充足的液体入量：呼吸道湿化必须以 全身不失水为前提，如果液体入量不足， 既使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分会因 进入到失水的组织而仍然处于失水状态。 因此，机械通气时，液体入量必须保持 2500-3000ml／d。

呼吸机的加温湿化器：现代多功能呼吸机 上都有电热恒温蒸汽发生器。呼吸机的加 温湿化器是利用将水加温至一定温度后产 生蒸汽的原理，使吸入的气体被加温，并 利用水蒸气的作用达到使呼吸道湿化的目 的。机械通气时，湿化器的温度一般控制 在32-35℃为宜

拔管：
病情稳定，符合拔管指征，如 患者呼吸、心率平稳，无憋气感、血气分 析中PaO2和Sao2满意等，一般先行堵管2048h。若堵管期间呼吸平稳，能自行咳痰， 动脉血气分析满意，即可拔除气管切开管。

拔管前应先做好心理护理，消除患者的心 理负担。拔管时先提高吸入氧浓度，增加 体内氧储备，彻底清除气道包括口鼻腔分 泌物，将无菌吸痰管放入气管切开管中， 一边抽吸同时快速拔管，立即给予合适的 氧疗措施。拔管后切口给予换药，用蝶形 胶布拉紧并覆盖创面。每日局部换药1-2次， 避免感染，直到愈合。拔管后密切观察患 者生命体征变化。

气管切开
当需要较长时间行机械通气或短时间内不 能拔除气管插管时，应选择气管切开

气管切开术前准备
房间的准备：同气管插管。 患者的准备：清醒的患者应心理护理，取得患者 的配合，告知患者气管切开较气管插管舒适，易 于耐受，可以吞咽、进食。 物品的准备：应准备气管切开专用包，负压吸引 器，吸痰管，抢救物品，氧气和气管切开套管等。 选择合适的气管切开套管。多选用一次性低压高 容型气管切开套管。

正确掌握人工气道患者的吸痰操作：
吸痰前向患者解释吸痰的注意事项，如吸 痰时会有憋气等非常短暂的不适感，向患 者讲明吸痰时需咳嗽配合，以利于下呼吸 道痰液的清除 检查吸痰装置是否完好，吸引负压不超过50mmHg(-6.7kPa),以免负压过大损伤粘膜

气管管插管前的准备
房间准备：在无ICU 的情况下，最好准备单 人房间，便于管理、抢救和治疗。室内给 予通风，清除表面尘埃。 患者的准备：病情允许应于插管前4h停止 进食，取出假牙，男性患者应剃胡须。紧 急状态下进行气管插管，取出假牙，清醒 患者给予必要的心理护理。


物品准备：ICU 应备有气管插管包,包括直 接喉镜、各种型号的气管插管、导引钢丝、 插管钳、牙垫、石蜡油、纱布、宽胶布、 吸痰管、手套、注射器、面罩及人工呼吸 器等。另外需准备负压吸引器、中心负压 吸引及氧疗设施。每日检查物品是否齐全， 固定放置位置。

人工气道的湿化

正常的上呼吸道粘膜有加温、加湿、滤过 和清除呼吸道内异物的功能。呼吸道只有 保持湿润，维持分泌物的适当粘度，才能 保持呼吸道粘液－纤毛系统的正常生理功 能和防御功能。建立人工气道后，呼吸道 加温、加湿丧失，纤毛运动功能减弱，造 成分泌物排除不畅。因此，做好气道湿化 是所有人工气道护理的关键。

拔管 ：拔管前应消除患者的心理负担，取 得患者的配合。提高吸入氧浓度，增加体 内氧储备，彻底清除气道及口鼻腔分泌物， 将无菌吸痰管插入人工气道内，一边抽吸 一边快速将气囊放气，拔除气管插管，立 即给予合适氧疗。拔管前30min给予地塞米 松5mg静脉注射，预防喉头水肿。床边备急 救设备，拔管后清洁口腔，协助排痰，密 切观察患者生命体征。一旦出现缺氧，应 立即处理，必要时可再次插管。

心理护理：气管插管虽然是有效的抢救手段，但
毕竟是有创伤性的，故患者或家属会对插管后导 致的一系列问题，如不能发音和说话、无法自行 咳痰、要靠人工吸痰等问题感到极度焦虑和恐惧， 护士应在插管前就向患者及家属做好解释工作， 讲明这些变化只是暂时性的，拔管后一切功能将 恢复。在插管期间，做好患者的心理护理，采用 一切尽可能简单、易理解的交流方式，如非语言 交流方式：手势、写字板、卡片等，让患者尽量 表达其感受，护士应及时满足其要求。


气管切开套管的固定：
准备两根寸带， 一长一短，分别系于套管的两侧，将长的 一根绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死 结，系带松紧度以容纳一个手指为宜。过 松易致脱管甚至意外拔管，过紧容易导致 患者不适，严重时压迫颈部静脉、动脉， 导致血液回流不畅。注意一定要打死结， 以免自行松开，导致套管固定不牢脱出。

吸痰管的选择 ： 根据气管导管的内径大小
选用吸痰管，其外径不超过气管导管内径 的1/2。成人一般选用12F-14F号一次性硅胶 管。若吸痰管过粗，产生的吸引负压过大， 可造成肺内负压，而使肺泡陷闭，患者感 到憋气。若过细则吸痰不畅。气管切开者 长度约30cm，气管插管者长度约40-50cm， 吸痰管应比气管导管长4-5cm ，保证能吸出 气管、支气管中的分泌物。

气管插管过程中的配合
如患者烦躁，应给予适当镇静，必要时可 给予肌松剂，约束患者的双上肢 氧气和负压处于被用状态 选择型号合适的气管插管，石蜡油润滑气 管插管，气管插管过声门后协助拔出导引 钢丝，放置牙垫，固定气管插管。给予导 管吸氧或呼吸机辅助呼吸。



气管插管的固定
气管插管的固定方法有两种，一是用一根 小纱带先在导管上打死结，经双侧面颊部， 绕过枕后在耳廓前上方打死结固定，固定 时不能压住耳根 ；二是用两根胶布在导管 上交叉固定在口唇周围。经口气管插管者 由于口腔分泌物易流出，造成胶布松动， 应密切观察并及时更换。应避免气管插管 随呼吸运动而损伤气管、鼻腔粘膜。

口腔气管插管应选用适当的牙垫，牙垫比 气管导管略粗些，避免患者咬扁导管，固 定时应将牙垫的凹面贴紧气管导管，便于 固定。每日将口腔气管插管移向口角的另 一侧，减轻导管对局部牙齿、口腔粘膜和 舌的压迫。