肿 ◼ 两次抽吸的间隔时间一般为 5 ～ 7 天，积液量大时可每周 2 ～ 3 次；如为脓胸，
每次尽量抽尽，若脓液粘稠可以用无菌生理盐水稀释后再行抽液 ◼ 穿刺中患者应避免咳嗽及转动。 ◼ 术中密切观察患者反应，如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或疼痛、
昏厥等胸膜过敏反应时，或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，应立即停 止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，必要时皮下注射 0.1％肾上腺素 0.3～0.5ml，或 进行其他对症处理。 ◼ 严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者， 胸腔穿刺宜慎重。
➢ 病情垂危、极度衰弱不能耐受者
➢ 穿刺点局部皮肤有炎症、外伤者，该处不宜进行穿刺
慎重穿刺：严重胸膜粘连、肺结核、肺气肿
病变邻近心脏、大血管
胸腔积液量甚少
机械辅助正压通气，肺与穿刺针距离更近，气胸风险增加
四、并发症
➢ 出血
（1） 穿刺液开始清澈，逐渐变为血性
考虑：损伤肋间动静脉→出血
损伤胸内较大血管→出血
下方的 1-2 个肋间隙的距离 ◼ 穿刺应沿下一肋骨上缘垂直进针，以免损伤肋骨下的神经和血管 ◼ 应避免在第 9 肋间以下穿刺，以免刺破膈肌损伤腹腔脏器 ◼ 麻醉时，针尖进入胸膜腔后，可见积液回吸，此时应继续注入麻醉剂，充分麻醉敏
感的壁层胸膜，注射完后血管钳夹住枕头以确定进针深度 ◼ 严格无菌操作，防止胸腔感染。 ◼ 进针勿太深，避免肺损伤，引起液气胸。操作中要防止空气进入胸腔,始终保持胸腔
↓ 胸膜剧烈疼痛
↓ 迷走神经兴奋 胸膜反应表现：血压下降、头晕、面色苍白、出汗 心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥 胸膜休克表现：血压下降、脉搏细速，皮肤湿冷 发绀、意识模糊 应急措施：密切观察患者术中反应
立即停止抽液 拔出穿刺针 嘱患者平卧，吸氧 皮下注射 0.1％肾上腺素 0.3-0.5ml 出现胸膜休克者抗休克处理 ✓ 预防措施：对紧张敏感的患者术前用镇静药物
✓ 预防措施：穿刺应沿下一肋骨上缘垂直进针 避免损伤肋骨下血管
➢ 气胸 原因：（1）进针过快或过深&穿刺过程中患者咳嗽、突然改变体位
↓ 穿刺针刺破脏层胸膜 （2）操作过程中未及时夹闭硅胶管→空气漏入胸膜腔 气胸征象：突发胸痛，进行性呼吸困难 患侧胸廓饱满、肋间隙变宽、呼吸运动减弱、叩诊鼓音 对策：穿刺过程中密切观察患者生命体征和一般情况 出现气胸征象影立即行 X 线检查，观察气胸的范围及严重程度 A 少量气胸——无需特殊处理，多数可自行吸收 B 肺压缩在 20％以上，出现明显症状——抽气治疗 C 严重气胸，影响患者通气功能/形成张力性气胸——胸腔闭式引流管排气 ✓ 预防措施：穿刺前仔细查体 严重胸膜粘连、肺结核、肺气肿等情况慎重穿刺 穿刺前定位准确，在叩诊浊音最明显处穿刺 少量积液者应利用 B 超准确定位 操作时注意进针力度，进针勿太快太深，避免损伤肺部 操作时注意及时用止血钳夹闭硅胶管，防止空气进入胸膜腔 操作时嘱患者放松，避免突然剧烈咳嗽或变动体位 ➢ 血气胸（出血+气胸） 原因：同时损伤了肺实质和肋间血管 对策：密切观察病情变化 安置胸腔闭式引流管进行引流 外科手术治疗 ✓ 预防措施：穿刺应沿下一肋骨上缘垂直进针，避免损伤肋骨下血管 穿刺前仔细查体 穿刺前定位准确 进针勿太快太深，避免损伤肺部 操作时注意及时用止血钳夹闭硅胶管，防止空气进入胸膜腔 操作时嘱患者放松，避免突然剧烈咳嗽或变动体位 ➢ 胸膜反应 多发生于穿刺早期 机制：麻醉不充分/患者过于恐惧、痛觉过敏
胸腔穿刺
南方医 13 级ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ念泽整理，致洪畅泽
一、定义
用于：（1）检查胸腔积液的性质
（2）抽气、抽液减轻压迫症状
的一种诊疗技术
（3）通过穿刺途径向胸膜腔内给药
二、适应证
（1）诊断性穿刺：抽出胸腔积液进行化验
明确其性质以协助诊断及鉴别诊断
（2）治疗性穿刺：A 抽液或抽气以减轻对肺脏或大血管的压迫，改善呼吸或循环障碍
负压 ◼ 呼气末拔出针头及导管，此时胸膜腔负压最小 ◼ 抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生 ◼ 以诊断为目的者抽液 50～100ml;检查瘤细胞，至少需 100ml，并应立即送检，以免
细胞自溶 ◼ 疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及
药敏试验 ◼ 以减压为目的者，第一次不超过 600ml，以后每次不超过 1000mL，避免复张后肺水
对策：立即停止穿刺
严密观察生命体征
复查 X 线胸片
A 出血量较小——不需特殊处理，局部压迫止血
B 出血量较大——药物或其他措施止血，输血
（2） 全血样液体
鉴别：胸膜腔内出血（胸膜脱纤维作用→血液不凝固）
穿刺本身所造成的出血（血液迅速凝固）
（3） 血性胸腔积液
洗肉水样或静脉血样
多见于肿瘤、结核、肺栓塞
发热、胸痛、呼吸困难 对策：实验室、影像学检查——明确病变部位，判断严重程度
及时做细菌培养及药敏实验 适宜抗生素治疗 脓液引流 ✓ 预防措施：加强无菌观念，避免病原体感染
需多次胸膜腔穿刺抽液者行胸膜腔闭式引流 ➢ 空气栓塞 五、注意事项
◼ 操作前应向患者阐明穿刺目的，以消除其顾虑，取得配合 ◼ 穿刺前应反复核实患者身份，穿刺操作及穿刺部位（操作前暂停） ◼ 穿刺前通过听诊、叩诊确定积液的高度，穿刺位置距离后正中线 5-10 ㎝，积液上界
麻醉时皮丘应打好，逐层充分麻醉 穿刺过程中患者应避免咳嗽及转动 放胸腔积液时勿过快 ➢ 复张性肺水肿 多发生于穿刺中、后期 机制：抽出胸腔积液或气体过多过快
↓ 长期萎陷的肺可因突然的迅速复张
↓ 血管通透性过强
↓ 复张性肺水肿 表现：剧咳、气促、呼吸困难、烦躁 咳大量泡沫样痰、面色灰白、发绀 双肺遍布湿罗音，血氧分压降低 应急措施：立即停止抽液 吸氧、镇静 利尿、扩血管 （一般预后良好，3-4 天可自行消退） ✓ 预防措施：抽液不可过多过快 大量胸腔积液或气胸患者采取分次抽液 ➢ 腹腔脏器损伤原因：进针过低或过深 表现：腹痛 ✓ 预防措施：勿在第 9 肋间以下穿刺，以免刺破膈肌损伤腹腔脏器 ➢ 咯血 原因：穿刺针刺入肺并损伤肺血管 应急措施：立即停止穿刺 严密观察病情 ✓ 预防措施：严格按照操作程序 勿进针过快过深 ➢ 胸壁或胸腔感染 原因：反复多次行胸膜腔穿刺的患者 操作者无菌观念不强 表现：胸壁蜂窝织炎 局部皮肤红肿热痛的炎症表现 胸腔内感染 脓胸
B 胸腔积脓时抽吸脓液治疗脓胸，防止脓胸进一步发展
对脓液进行培养及药物敏感试验以指导治疗
C 通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物
（抗生素、抗肿瘤药物、粘连剂等）以行局部治疗
三、禁忌证
➢ 出血倾向者：严重出、凝血机制障碍
（PT、APTT＜1.5 倍正常高值上限是比较安全的）
近期服用抗凝血药物者
➢ 剧烈咳嗽难以定位者或操作不合作者