甲状腺癌的诊断及治疗现状甲状腺癌的发病率在恶性肿瘤中约占1％，是内分泌系统中最常见的肿瘤之一，也是内分泌系统肿瘤引起死亡的主要原因[1]。

统计研究表明，2010年在美国，有33930例女性患者和10740男性患者被诊断为甲状腺癌，其中1690例患者发生死亡[2]。

在过去的30年中甲状腺癌的发病率增加了2.4倍，各种病理类型的甲状腺癌发病率均逐年增加，是增加速率最快的恶性肿瘤之一[3]。

甲状腺结节(thyroid nodule，TN)是甲状腺疾病中最常见的症状及体征，其发生与遗传及自身免疫有关，环境因素在促进肿瘤的形成与发展中起着重要作用，并引发肿瘤基因型和表型的改变[4]。

有时可使临床在诊断与治疗上感到困惑。

如何确定TN是否存在、判断其性质、对分化型甲状腺癌(differen—tiation thyroid cancer，DTC)和甲状腺癌(thyroid cancer，TC)与桥本病并存等疾病如何处理，是目前临床中最常见的基本问题。

随着循证医学和分子生物学研究的深入，特别是TN临床病理学和肿瘤分子生物学的进展，开阔了临床诊断的思路，并促进外科手术技术的发展。

1 甲状腺癌的诊断1.1甲状腺癌的超声诊断甲状腺结节的超声特征与良恶性鉴别：甲状腺结节具有以下特征时恶性危险性增高：低回声、微钙化、边界不清或形态不规则、纵横比>1、缺乏晕，彩色多普勒超声显示血流信号增多、不规则,可提高鉴别诊断良性及恶性甲状腺结节，提高其超声特征的敏感性和特异性有文献报道认为形态不规则，边界不清，周边无声晕，纵横比大于等于1呈低回声，内部钙化灶特别是砂粒样钙化为恶性结节的共同特征[5]。

多发性结节多见于甲状腺增生，孤立结节多见于腺瘤与癌[6]。

46.9％甲状腺增生节结及75.4％甲状腺腺瘤结节有一个或多个囊性结构，内含蓄积的胶质，中央变性和或出血。

良性结节液性暗区所占比例较大，而恶性结节液性暗区所占比例较小，且不规则[7]。

良性结节与正常甲状腺组织比较主要是等回声，结节周围有规则声晕，包膜完整，边界清楚。

而恶性结节以低回声多见，无完整包膜，边界不规则，不清楚，周边声晕厚度不规则，不完全。

结节钙化：良性结节主要是局灶性强回声，而恶性结节粗糙不规则，一簇簇或细微的钙化[8]，有资料报道乳头状癌钙化可达93％～95％[9]。

结节边界：良性结节的边界多规则、整齐，而恶性结节的边界不规则，可见毛刺、乳头状突起。

结节纵横比：横切面上甲状腺结节前后径大于左右径时恶性危险性增高[10]。

1.2甲状腺癌的放射性核素扫描检查放射性核素扫描曾作为TN的首选检查。

正常甲状腺组织与结节对放射性核素吸收和分布的密度不同，来判断结节的良恶性。

多数TC为冷结节，囊性结节也为冷结节，仅有10％～15％为恶性，而温结节中也有10％为恶性，因此，热结节并不能完全排除恶性[11]。

放射性核素扫描在某些情况仍有应用价值：①临床上触到TN，若血清促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)降低，则提示亚临床甲亢，放射性核素扫描可识别是否为热结节；②确定甲状腺肿的大小；③评价胸骨后甲状腺肿；④测定异位甲状腺组织，如舌下甲状腺肿、卵巢甲状腺肿等；⑤TC转移的检测和治疗观察。

1.3甲状腺癌的细针穿刺细胞学检查细针穿刺细胞学检查自细针穿刺细胞学检查(fine—needle aspiration cell，FNAC)引入诊断TN 后，因其是一种微创性诊断技术，具有安全、可靠、简便、准确等优点，备受临床医师和患者的欢迎。

超声引导下细针吸取细胞学检查(US-FNA)对不同大小的甲状腺囊实性及实性结节的诊断具有准确的诊断价值。

高分辨超声可以清楚地显示甲状腺实质内≥2mm的结节，诊断甲状腺结节的准确性可达74％～82％；若结合细针抽吸细胞学检查(fine needle aspiration，FNA)或组织学活检，准确性可达到90％以上[12]。

李文波等[13]对168例患者的175个甲状腺结节进行US-FNA检查，将穿刺细胞学及组织学的诊断资料与手术病理及临床随访结果进行对照分析，结果发现US-FNA对囊实性和实性甲状腺癌的诊断准确性相近（88.8％对94.6％），对≤1 cm及＞1 cm实性甲状腺癌诊断敏感性及准确性相似（敏感性75.0％对83.9％,准确性94.1％对86.3％）。

1.4甲状腺癌的基因与相关基因的表达甲状腺癌基因及肿瘤相关基因突变和表型是目前研究的热点。

目前研究结果已证实ret原癌基因突变、p53基因突变或缺失、甲状腺转录因子(Pax8)和过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPARγ)基因重排等与甲状腺癌的发生有关[14]。

其中基因突变源于基因重新排列和染色体转位，是TC独特的发生机制。

gsp、ra$、ret、met等原癌基因和TSH受体均可在TN中表达，其中有20％并不依赖TSH，而是自主分泌甲状腺激素。

80％的自主性结节是由于激活TSH受体突变而引起的。

无功能性结节中常见的突变基因为ret。

抑癌基因p53和视网膜母细胞瘤基因(Rb)与进展型和未分化TC相关。

Cooper等[15]认为基因表达与肿瘤分化程度密切相关，如良性高功能结节和腺瘤中分子表达异常为gsp基因和TSH受体；而滤泡状腺癌中Pax8／PPARγ转位和rag基因激活；乳头状腺癌则为ret基因转位和met基因激活等,在甲状腺髓样癌患者中降钙素可升高至1000ug／L以上。

2 甲状腺癌治疗2.1甲状腺癌的传统手术治疗手术治疗目前仍然是甲状腺癌的主要治疗手段，但长期以来对甲状腺癌的手术切除范围尚存有争议。

甲状腺癌包括多种病理类型，根据不同类型，其外科诊疗对策各异。

甲状腺乳头状癌:甲状腺乳头状癌约占整个甲状腺恶性肿瘤的80%左右，因其分化程度高，肿瘤生长缓慢，术后预后好，10年生存率可达90%以上，是临床最多见的类型。

手术治疗包括腺体切除的范围和颈侧区淋巴结清扫两个方面。

甲状腺乳头状癌易发生颈部淋巴结转移，颈淋巴结清扫是治疗甲状腺癌颈部转移最有效的手段，是其他疗法所不能代替的[16-18]。

隐匿性甲状腺癌:隐匿性甲状腺癌是指肿瘤最大直径不超过1cm的甲状腺癌，又称甲状腺微小癌，大多为乳头状癌，占甲状腺癌的6%～35%[19]。

对于隐匿性甲状腺癌的手术范围，目前还没有预测性的临床随机实验来提供明确的治疗指南，包括仅处理原发灶和处理原发灶与颈部淋巴结两种方法。

滤泡型癌:此型癌较少见，对其原发癌治疗基本同乳头状癌。

本型癌因甚少发生颈淋巴结转移，一般均不主张选择性颈清术。

髓样癌:原发癌的外科治疗：本型癌较多发生原发双侧癌(1/4～1/3)，家族性者尤为多见，因此，不少人主张作全甲状腺切除术，术后难免合并甲状腺尤其甲状旁腺功能低下。

主张施行患侧甲状腺叶及峡部腺体切除术，术中应探查对侧腺体，如发现多癌灶，则在保留一侧上极或下极腺体的操作下，将肿瘤与部分腺体一并切除。

如为家族性患者，因双侧癌更较多见，而且即使对侧甲状腺未触及结节，也很可能存在C细胞增生，宜施行患侧腺叶、峡部腺体及对侧甲状腺的中及上部腺体一并切除，保留对侧下极腺体，以期做到保留甲状旁腺，有范峻等[20]报道按此原则，对69例患者施行手术切除，术后全部病例均未出现甲状旁腺功能低下。

未分化癌:未分化癌的恶性程度高，发展迅速，存活期短(6个月左右)，除了早期肿块未固定未转移者可做甲状腺全切外，一般不主张手术治疗。

手术不但不能达到治疗目的，反而促进其扩散。

2.2甲状腺癌的腔镜手术治疗腔镜手术治疗甲状腺癌是一种新技术，目前还不能够用循证医学的方法判断该方法的科学性。

同时，关于甲状腺癌是否是腔镜手术的适应证目前尚有争论，包括切除范围是否能够达到要求和手术过程是否会引起肿瘤的播散。

综合国内外文献，目前腔镜手术治疗甲状腺癌的指征仅选择术前或术中诊断的乳头状微小癌且临床颈淋巴结阴性者。

切除方式包括一侧腺叶切除、一侧腺叶+峡部+对侧次全切除、甲状腺全切除及中央区淋巴结清扫等。

甲状腺癌腔镜下进行甲状腺全切及颈部淋巴结清扫也有报道[21]。

2.3甲状腺癌的甲状腺激素(thyroxine suppressing treatment，TST)治疗TST治疗PTC已有50年。

乳头状癌和滤泡状癌分化程度好，肿瘤细胞存在TSH受体，对垂体分泌的TSH有一定依赖性。

应用甲状腺素，抑制垂体产生TSH，进而降低血中TSH的浓度，就可能抑制乳头状癌和滤泡状癌的生长[22]。

髓样癌发生于甲状腺滤泡旁细胞，不具有依赖TSH的生物学特性，应用甲状腺素无明显治疗效果。

未分化癌来源于甲状腺的滤泡细胞，其分化程度低，对垂体甲状腺轴系统的依赖性差，抑制TSH的治疗效果不明显。

2.4甲状腺癌的核素治疗核素治疗包括甲状腺手术后残余甲状腺组织的清除以及残留甲状腺癌或转移甲状腺癌的治疗。

甲状腺全切除和甲状腺次全切除术后是否行残余甲状腺组织的清除存在争议。

有资料显示[23]，甲状腺全切除手术后核素I131扫描发现15%左右的患者甲状腺床仍有碘浓聚现象，也就是说即使甲状腺全切除仍有甲状腺组织残留。

因此理论上残余甲状腺清除的好处为：①清除残留体内的微病灶，减少复发率和死亡率；②使Tg(thyroglobulin)作为随访指标更敏感；③术后核素扫描更有效；④治疗剂量扫描效果更好，可以发现诊断剂量不能发现的病灶。

比较一致的意见认为1.5cm以下的乳头状癌不能从该项核素治疗中得益，高危甲状腺癌患者生存期延长。

由于核素治疗的远期疗效和核素治疗的副作用的不确定性、核素治疗的费用较高以及给患者带来的不方便，必须有选择性地应用。

以下核素治疗指征可供参考：①远处转移；②肿瘤未完全切除；③肿瘤完全切除但是有以下几种情况存在：年龄>45岁，高柱状乳头状癌伴弥漫性结节、广泛浸润的滤泡状癌，肿瘤超出包膜或有淋巴转移；④手术后Tg持续升高3个月以上。

而肿瘤1.5cm以下的低危患者、甲状腺残留较多的患者不适合核素治疗。

3 小结随着循证医学与分子生物学研究的不断深入，在甲状腺癌的诊断与治疗方面有了进一步的发展，思路更加清晰，方向更加明确，方法更合理，疗效更可靠。

虽然甲状腺癌在诊断与治疗方法上还存在许多争议和分歧，但在诊断上多数学者还是支持首选超声检查，其次是在超声引导下行FNAC已成为鉴别良恶性甲状腺结节的首选方法。

分子生物学技术在细胞病理学的应用方面为临床诊断提供了广阔的前景，对甲状腺结节分子标志物的研究也为今后生物芯片的应用奠定了基础。

在手术治疗方面，应根据患者肿瘤分期、分型、分化程度、浸润程度、颈部淋巴转移情况、全身状况来掌握手术适应证，合理的手术方法选择，规范的切除范围是手术治疗成功的关键性措施。

在甲状腺癌的诊疗过程中，必须详细询问病史，认真进行体格检查，合理选择检查技术，选择有效的个体化治疗方法，才能取得良好的治疗效果。