护理诊断
• 1.窒息：与吞咽功能障碍有关 • 2.躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起肢体活
动不灵有关 • 3.便秘：与长期卧床、肠蠕动减慢有关 • 4.营养失调：低于机体需要量 与机体需要，疾病
消耗有关 • 5.焦虑/恐惧：与担心疾病预后及用药费用有关
6.知识缺乏:缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治 疗的相关知识 • 7.自理能力缺陷：与肢体无力有关
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脑梗塞护理查房
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主要内容
1.脑梗塞概述 2.患者病情介绍 3.患者的主要治疗措施 4.护理诊断 5.护理措施及护理评价 6.健康教育 7.出院指导
概述
• 病因
脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损 伤使脑动脉管腔狭窄，进 而因多种因素使局部血 栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组 织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种 脑血管病。
护理诊断
• 7.有受伤的危险：与突发眩晕，意识改变有关
• 8. 有低血糖的危险：与饮食及胰岛素使用不当有 关
• 9.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 • 10.潜在并发症
护理诊断
1.有窒息危险：与吞咽功能障碍有关 护理措施： ①床头抬高15 °-30 °仰卧位，头前屈，偏瘫侧肩 部用枕垫起
②喂食者站于患者健侧，以减少食物逆流和误吸， 进食结束 后抬高床头40 ° ~45 °30min，防止食 物反流
体
• 3）增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物 种类；。讲解饮食平衡的重要性。
• 4） 建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便 • 5） 要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、
头晕或出血。
• 6） 病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 • 7）必要时按医嘱使用缓泻剂。 • 8）鼓励病人养成定时排便习惯。
脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖 尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病
人有家族史。多见于45～70岁中老年人。
• 分类 • 脑栓塞 ：各种栓子（血流中异常的固体，液体，
气体）沿血液循环进入脑动脉
脑血栓： 颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病 理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓。
• 先兆症状
控制不佳，“心房纤颤病史1年”。
• 过敏史：否认食物药物过敏史。 • 传染病史：有肝炎病史，否认结核、等传
染病史。 • 手术外伤史：否认手术、外伤。
查体
T：36.5℃ P：100次/分 R：19次/分 BP：
121/62mmHg
SPO ₂ 99%
患者神志清，言语尚可，双侧瞳孔等大等圆，
直径2.5mm，对光反射灵敏，口角向左歪斜，咽反射
脑梗塞的病人多在安静休息时发病， 有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半 身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不 动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人 猝不及防。只有部分病人发病前有肢体 麻木感，说话不清，一过性眼前发黑， 头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升 高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些 先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，
减弱，吞咽困难，心律不齐，左侧肢体肌张力减低
，左上肢肌力0级，左下肢1级，全身皮肤完整，骶
尾部皮肤压红无破损，带入胃管一根，置入长度
55cm，尿管一根，留置针一枚，各管路通畅、在位
。
初步诊断
1.脑梗死 右侧大脑中动脉主干 2.阵发性心房纤颤 3.肺部感染并双肺不张 4.胸腔积液 5.II型糖尿病 6.高血压病3级 极高危组
心源型
辅助检查
头颅CT、胸部CT： 1.双侧脑室旁白质脱髓鞘改变，老年性脑
改变； 2.左肺下页炎症，双肺下页少许陈旧性病变；
胸腔积液，心影增大，动脉硬化 四肢血管超声：
未见明显血栓
目前治疗
8-22 1.一级护理，高危压疮防范护理，糖尿病饮食 2.心电监护，鼻导管吸氧3L/min,监测三餐前血
糖，胃肠高营养治疗 3.抗血小板聚集、降脂、保护脑神经、抑酸护
患肢被动功能锻炼。 • 3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，
帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢 体被动运动方法是从小到大，循序渐进。 • 4）告知患者前半年锻炼的正要性。
护理评价 • 患者肢体肌力较前改善。
• 2.便秘：与长期卧床肠蠕动减慢有关 • 护理措施 • 1）行顺时针腹部按摩，适当增加活动量以刺激肠蠕动 • 2）鼓励患者多饮温开水，每天至少喝1500~2000ml的液
胃、控制血压血糖 4.躁动不安，予奥氮平对症治疗
8-23 1.上腹部疼痛，予奥美拉唑对症治疗 2.告病重 3.心率偏快，予美托洛尔稳定心率 4.为防止再次栓塞，予低分子肝素抗凝 5.予运动疗法及关节松动训练
目前病情
1.生命体征平稳 2.神志清楚，药物作用下躁动症状较前明显好 转 3.上腹部疼痛缓解 4.未出现出血，皮肤瘀斑等相应并发症
③保持呼吸道通畅，头偏向一侧，给予吸氧，支持 患者呼吸、循环功能，及时清除口腔内分泌物和呕吐 物，备吸引装置
④保持口腔清洁，每日进行口腔护理2~3次，有口腔 疾患时采取相应的对症治疗，唇部干燥者可涂抹石蜡 油。
2.躯体移动障碍: 与脑血栓损伤神经引起肢体活动不灵有关 护理措施
• 1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。 • 2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行
常常被人忽视 。
• 临床表现
常见的临床表现：局限性抽搐， 偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等， 意识障碍较轻且很快恢复。严重者可 突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，
发生脑疝而死亡。
• 治疗措施
早期溶栓：尿激酶、重组组织型纤溶酶原 激活剂。 脑保护治疗：依达拉奉、纳洛酮、神经营 养因子 调整血压 抗血小板聚集治疗：阿司匹林、氯吡格雷 等。 防止脑水肿：甘露醇、速尿。 其他治疗：抗凝、介入治疗、外科治疗、 中药、高压氧。
病情介绍
患者俞凤彩，女，83岁，20xx年8月22日 14时40分入院。 主诉：“左侧肢体活动障碍2个月”。 门诊诊断：“大面积脑梗死” 现病史：患者于2月前晨起突发言语不清， 左侧肢体活动障碍，无意识障碍，曾分别 在“慈溪市人民医院”“明州医院”治疗。 于8月22日收入我院。
既往史
• 疾病史：患者“高血压病”“糖尿病”10余年，