日本介护保险制度对健全我国失能老人照护体系的启示（上）摘要：日本的介护保险制度有效缓解了老年人医疗及照护的压力，也为构建我国面向失能老人的照护体系提供了有益借鉴。

在剖析日本介护保险制度的基础上，结合我国老龄化国情，提出健全针对失能老人的法律与政策保障、重视面向失能老人的养老服务整合、合理衔接医疗保险与长期护理险、打造专业的养老服务人才队伍、拓宽多元化的资金来源的策略建议。

关键词：日本，介护保险，失能老人，照护体引言人口老龄化是人类历史上一场“无声的革命”，同时也是我国基本国情的组成部分。

我国自2000年进入老龄化社会以来，老年人口总量净增1.1亿，截至2017年，我国60岁以上老年人口占比17.3%，达到2.41亿。

此外，2016年第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示，全国失能、半失能老年人4063万人，占老年人口的18.3%。

与其他自理老龄群体相比，失能老人对于医疗保健、心理慰藉、康复治疗、心理调适等方面的养老及医疗服务需求更为迫切。

而就供给而言，不仅面对失能老人服务的供给数量不够、质量有待提升，也缺少必要的专项制度保障[1]。

因此，急需探究国际先进经验，构建面向失能老人的照护体系。

日本与我国有着相似的社会背景和养老状况，因此探究其养老制度的亮点-介护保险制对于我国养老事业的可持续发展，特别是解决目前较为突出的失能老人养老供需缺口问题具有较强的现实意义。

首先，在传统儒家文化的影响下，两国均以传统家庭养老为主，而现代社会的家庭结构小型化、小子化、离散化等现状，难以维系传统的家庭养老模式。

其次，老龄化速度快。

日本1970年进入老龄化社会，65岁以上老年人口从7%到14%的转变用了25年[2]，中国仅用了18年，而与之形成鲜明对比的是法国的115年，瑞士的85年和美国的60年[3]。

当然，两国也存在一定的经济环境差异，日本1970年人均GDP为2299美元[4]，而我国进入老龄化社会的2000年人均GDP仅为7078元人民币，仍属于未富和未备先老的阶段。

综上，在老年人口规模大、老龄化发展迅猛、失能老人比重迅速攀升、未富先老、未备先老的“中国特色”老龄化背景下[5]，全面剖析日本介护保险制度对构建我国面向失能老人的照护体系具有较好的借鉴意义。

2日本介护保险制度的主要内容日本介护保险制度的讨论源于1955年的“关于创设介护保险制度”的议案，并在2000年正式实施。

日本的“介护”与国际上通用的“长期照护”是同一概念。

在近20年的发展过程中，政府也针对老年护理的新问题，不断夯实和完善该保险制度。

[6]2.1参保对象介护保险的参保人为在市町村居住的40岁以上的所有日本国民，可细分为第一号和第二号被保险人[7]，具体见下表。

表1日本介护保险制度的参保对象年龄保费支付条件第一号被保险对象65岁以上老人失去日常生活自理能力，且处于需要支援或护理状态第二号被保险对象40-64岁日本国民患有16种疾病*，需要支援或护理状况*说明：16种疾病包括：癌症（晚期）、早期老年痴呆症、早老症、脑血管疾病、糖尿病性神经障碍肾炎及网膜炎、脑神经障碍引发的瘫痪、慢性关节炎、闭塞性动脉硬化、慢性闭塞性肺疾病、肌肉萎缩性侧索硬化症、伴随骨折的骨粗松症、后纵韧带骨化症、夏特勒卡症候群、脊柱管狭窄症、脊髓小脑失调症、伴随两侧膝关节或骨关节显著变形的关节炎。

[8]2.2 保险的筹资构成及优惠措施据日本《介护保险法》规定，无论一、二号被保险人，均遵循下图1的缴费构成比例，即由个人和政府共同筹资。

接受服务过程中，10%由个人承担，90%由被保险人定期缴纳的保险费和政府共同承担，无疑有效减轻了被保险老人及家庭的经济负担。

而政府负担部分，又分别由中央政府、市町村和都到府县共同分担，在缓解中央财政压力的同时，提升了地方政府有效监督和执行护理保险制的积极性。

图1 日本介护保险制度的保费构成资料来源：日本厚生劳动省《厚生劳动白皮书》（2012版）此外，《介护保险法》还依据一号被保险人经济条件的不同，设定了不同的保险费用缴费等级，见表2。

其中标准额由各市町村依据第一号被保险老人数量、接受护理服务数量、保险提供的服务利用人数和比例自行测算。

该标准及其对应的保费额度每3年调整一次，以确保介护服务的可持续发展。

表2 日本介护保险第一号被保险者的缴费等级[9]分档对象个人保费设定第一档接受生活保护的老人标准额*0.5第二档市町村民税非课税家庭且养老年金＜80万日元标准额*0.5第三档市町村民税非课税家庭且养老年金≥80万日元标准额*0.75第四档市町村民税免税个人标准额*1第五档市町村民税个人纳税人但收入金额＜190万日元标准额*1.25第六档市町村民税个人纳税人但收入金额＞190万日元标准额*1.52.3保 险申请流程及保险给付额度当第一、二号被保险人处于表1的保险支付范围时，可由本人、家属或委托社区或设施内的社会工作者以及社区护理工作者向市町村提出申请。

经过全国统一的85项入户审定调查、两次资格审定（计算机判断+专业人员认定）护理级别及内容、审定结果的通知、制定护理个案计划等步骤，才能得到护理保险给付。

且介护保险的支付具有额度限制（见表3），超出范围，则需要自己全部承担。

表3 2012日本介护保险服务的等级及支付额度（单位：日元）要支援1要支援2要护理1要护理2要护理3要护理4要护理5居家服务49700104000165800194800267500306000358300设施服务//250260264390278220292380306210资料来源：日本厚生劳动省老健局总务科《公有护理保险制度的现状及今后的作用》（2013）通常入住机构的老年人的伙食费和日常生活费用由老人自己负担，但日本也对低收入被保险人实行了部分伙食和住宿费用的减免，包括表2的第一、二、三档被保险者，即市町村民税非课税家庭。

表4 日本低收入被保险人饮食及住宿费减免额度（单位：万日元/月）基础费用减免额度第一档第二档第三档饮食费 4.2 3.3 3.0 2.2多床房 1.0 1.000居住费传统单间特别养护 3.5 2.5 2.3 1.0保健疗养 5.0 3.5 3.5 1.0单人普通间 5.0 3.5 3.5 1.0单人标间 6.0 3.5 3.5 2.0资料来源：日本厚生劳动省老健局总务科《公有护理保险制度的现状及今后的作用》（2013）2.4 介护保险的项目内容经过介护保险申请的审核程序，介护服务对象可以分为两大类、六小类（表5）。

表5 日本介护保险服务的等级和内容等级内容要支援要支援护理预防服务（具体见图2）要护理1修身、行走、修指甲2移动、穿脱衣服、意愿决定3洗脸、立法、口腔清洁4进餐、意愿传达5咽下、理解、记忆资料来源：日本厚生劳动省《关于护理保险制度的重新认识》，2005。

2.4.1要支援：即无需护理，但在日常生活方面需要支援，只需匹配居家生活的辅助服务，又称为预防护理服务，具体内容见图2；图2 介护保险制度主要针对要支援型保险人的护理预防服务内容资料来源：日本厚生劳动省《介护保险制度改革》.日本厚生劳动省网站http://www.mhlw.go.jp/houdou/2004/12/h1222-3.html.2.4.2要护理：依据日常生活能力（ADL）、医护必要性等进行衡量，将之分为5小类，此类老人可以选择居家或相关设施中接受护理服务。

服务内容涵盖四大方面，即居家、专业机构、地区密集型护理服务、福利资源及住宅改造[9，10]。

（1）居家护理服务。

居家服务模式是指在政府主导下，引入民间组织，整合社会资源，以满足不同健康和经济状况老人的多样化需求，实现既不脱离熟悉的环境，又能获得专业护理的目标。

居家护理服务开展系列服务项目，涵盖为失能老人定期提供的日常照料、身体护理、病情回访等上门服务；为家人临时有事，不便照顾老人提供短暂托管服务；为失能、家庭照护力量不足老人提供的长期照护；以及健康手册、免费体检、健康讲座、健康资讯热线等健康指导服务。

（2）机构护理服务。

对应于为有需要的老人提供专业机构的护理服务，可以细分为特别护理院、护理疗养院和老年保健机构三类。

[6]表6 日本养老机构的类型机构类型服务对象特别护理老人院身体和心理状态均不佳，在家照料有困难的老年人老年保健机构病情较稳定，不需要住医院，但需要康复保健的老人护理疗养院需长期疗养的患者，设施较好，但费用高资料来源：戴卫东，OECD国家长期护理保险制度研究，2015。

（3）地区密集型护理服务。

前两种服务均以都道府县为单位，这一服务体系是2006年以市町村地方政府为单位的一种尝试。

服务包括定期巡访、住宅护理、随时接待处理型的访问看护护理以及老年痴呆症患者集中生活护理等。

（4）福利资源及住宅改造服务。

即包括福利用具的购买、租赁，以及住宅改造。

其中供租赁的用具包括：轮椅、护理床、步行器等；供福利购买的用具包括入浴辅助设施、特殊尿盆、腰挂便盆等。

日本介护保险制度对健全我国失能老人照护体系的启示（下）2.5日本介护保险制度的改革与完善随着家庭结构和内外部环境的变化，日本的介护保险制度从2000年正式实施以来，先后经历了5次改革和完善，以更好地适应养老新情况和新需求。

2005年的首次改革，着重“护理预防”，以应对日益增长的要支援和要护理1型人口的激增。

2008年的改革，强调“监督与管理”，以规范该领域的不合法及不合规的行为。

2011年的改革，突出“介护综合体”的打造，强化介护和医疗保险服务的协作、保障介护人才队伍的稳定性，促进服务质量的提升、抑制保费的过快增长，进而实现介护保险制度的可持续发展。

2014年的改革深化养老服务的综合性建设，协调养老、医疗和介护，同时侧重独居老人的介护服务。

2017年的改革重视“介护状态重度化的预防”和“高龄老人自立支援”等相关内容。

[11，12]2.6护理人员的资质与培训在日本，照护服务人员包括两类：介护福祉师和社会福祉师，其对应的职责和要求具体见表7。

1987年日本便颁布了《社会福祉士及介护福祉士法》，标志资格考试制度的建立。

1989年开始国家资格认证，则意味着日本养老服务队伍的专业化发展方向已经确立。

表7日本护理人员分类及职责[13]分类等级资质获取职责介护福祉师一级由本人申请，参加国家的介护福祉师培训并考试，合格后持从业资格证在地方政府办理注册护理兼管理，安排、协调区域护理员工作二级提供所有护理服务三级仅提供简单的家政和一般性护理服务社会福祉师在国家制定学校或机构学习两年的专业知识，并通过国家统一的考试通常在护理服务机构内从事护理服务此外，从表8介护福祉师所接受的教育内容，不难看出培训是非常严格的，除了护理知识外，还特别强调满足老人心理需求的技能，在尊重老人意愿的基础上提供照护服务，使老人（特别是失能老人）们可以有尊严地生活。