• 不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学， 随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程， 使很多抗菌药物没有发挥应有的作用 • 抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重 要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社 会造成危害
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我国抗生素使用现状
• 医生处方中抗生素所占比例：
• 城区感冒患者——占70% • 农村感冒患者——占85%－92%
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常用抗生素分类
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• 抑菌药－仅有抑制病原微生物生长繁殖 而无杀灭作用的药物，如磺胺、四环素 、氯霉素、红霉素、林可霉素等 • 杀菌药－不仅抑制且能杀灭微生物的药 物，如青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类 • 抗菌药＝抑菌药+杀菌药
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• 3、厌氧菌：一般消化系统的的胆道感染、幽 门螺杆菌感染会用到；妇科感染也常。甲硝 唑、替硝唑、克林霉素。 • 4、支原体：儿科的支原体肺炎常用：阿奇霉 素 • 5、立克次体：内科的恙虫病必用多西环素（ 强力霉素）。 • 6、其他杂菌：可考虑喹诺酮或阿奇来解决。
抗真菌药
碳青霉烯类
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选择题
• 下列抗生素哪个可在哮喘发作抗感染时作为首 选（ ） A左氧氟沙星 B哌拉西林 C莫西沙星 D阿莫西林 E阿奇霉素 • 2、氨基糖苷类对以下那种细菌抗菌活性差( ) A大肠埃希菌 B肺炎链球菌 C铜绿假单胞菌 D肺炎克雷伯菌 E变形杆菌
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9.
万古霉素
• • • •
对G+有极强的作用。 有过敏，需皮试 进口药：稳可信，目前抗G+顶级药物。 药物还有：利奈唑胺（斯沃）、替考拉宁
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10.
甲硝唑
• 抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染
• 对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤 其对脆弱类杆菌有优势
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医院获得性肺炎（HAP）的治疗
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HAP抗菌治疗—早发/轻-中症头孢类ⅡⅢ来自肠道G—杆菌 MSSA
氟喹诺酮类
β内酰胺类 ＋抑制剂
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HAP抗菌治疗—晚发/重症
肠道G—杆菌 厌氧菌、真菌 MRSA、 不动杆菌
广谱 β内酰胺类 ＋抑制剂
• 代表药：红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇 霉素（进口的：希舒美）
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7.
克林霉素
• 亮点：对厌氧菌、G+效果好，过敏少，不需皮 试。
• 选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链球菌 感染 • 潜在致畸作用，妊娠期禁用
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8、氨基糖苷类
• 偏向于G-，对厌氧菌无效。特点：有肾、耳毒 性，肾功能不全禁用。临床上很少人会喜欢用 此类。除非是其他类药均耐药，或药敏示其敏 感，偶尔用丁胺卡那。 • 丁胺卡那（阿米卡星） • 链霉素：临床基本只用于抗结核。
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抗菌药物－按杀菌活性分类

浓度依赖型抗生素

时间依赖型抗生素
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第一大类：浓度依赖杀菌作用药物

持续后效应——在血药浓度降低到最低抑菌度 （MIC）以下时，仍有阻止细菌生长的能力

氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑 投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高， 杀菌率及杀菌范围也越大
Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】
* Data from six studies Woodhead, MA (1998)
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CAP治疗（1）
• AST指南：所有CAP患者用一种大环内酯类抗生 素——红霉素、罗红霉素、阿奇霉素 • 红霉素虽然最便宜，但胃肠道副作用大，患者依从 性差；阿奇霉素尽管昂贵，却被推荐作为急诊一线 用药，因其短疗程且副作用很少，患者依从性很好 • 尽管广告称其效果好，环丙沙星治疗CAP效果不好， 因为它不能很好地覆盖链球菌；新喹诺酮类——司 帕沙星、托法沙星是治疗CAP有希望的药物
• 可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗
• 联合治疗幽门螺杆菌
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抗生素的经验用药
1、G+菌：例如上感、青壮年肺炎。普通的用头孢一代二代、阿奇 就可以搞定了。 恐怖菌代表是：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） ，此种要用到最顶级的万古霉素、替考拉丁、利奈唑胺才能搞定。
2、G-菌：例如医院获得肺炎、肠道感染、女性泌尿系感染。普通 用头孢三代和/或喹诺酮就可以搞定了。 恐怖菌代表：铜绿假单胞菌（选药：舒普深、泰能、美平、特治星 、环丙沙星、头孢吡肟）、肺炎克雷伯菌（选药：碳青酶烯类：泰能 、美平）、鲍曼不动杆菌（选药：泰能、美平，省钱方案或尝试： 舒普深+丁胺卡那）。
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3、头霉素 • 是β-内酰胺类抗生素的衍生物，具有相似的 杀菌机制，抗菌谱广、抗菌作用强、耐青霉素 酶、过敏反应较青霉素类少见等优点 • 头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺（似头孢二代 ） • 噻马灵（拉氧头孢）（似头孢三代，有一个特 殊特点是对厌氧菌有抗菌作用）
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1、青霉素
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天然青霉素：对G+菌、G-球菌有效，现在 估计只有急性肾炎、恶急性感染性心内膜炎、 风湿热、化脑、梅毒这些非得用PG的病才会用 它了。 加用β内酰胺酶抑制剂则效果更佳，如哌 拉西林他唑巴坦，对G+、G-、厌氧菌都有强大 效果。
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2.
β内酰胺类 • 一代： • 抗菌谱：G+ • 常用药：头孢替唑、头孢拉定
社区获得性肺炎（CAP）的治疗
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CAP病原谱
肺炎链球菌 肺炎衣原体* 病毒 肺炎支原体 嗜肺军团菌 流感嗜血杆菌 肠杆菌科 鹦鹉热衣原体 Q热立克次体 金葡菌 卡他莫拉菌 其它
0 5 10 15 20 25 30 Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries.
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当抗生素选择无把握时
• 第二代头孢菌是较好的选择
二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括G+，G-菌 及严格厌氧菌。半衰期一般0.8~2.0h，经典用 法为静脉注射每8小时一次
• 日价格*（耗费）
头孢呋肟（￥ 420/4.5g）
头孢美唑 （￥ 240/3g）
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第二大类：时间依赖杀菌作用

持续后效应-无或轻、中度——不会因为提高药物 血浓度，达到增强杀灭细菌效果 在MIC4－5倍时杀菌率即处于饱和 杀菌范围主要依赖于接触时间

b -内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳
烯类)，克林和大环(红、罗红)、四环、链、万古
• 3、患者，男性45岁因尿毒症长期行腹膜透析 治疗，因“发热，腹透液浑浊1天”就诊，血 培养为MRSA，哪种抗感染治疗方案最佳（ ） A 万古霉素0.5g静滴，每周二次 B万古霉素1g静滴，每日二次 C头孢曲松1g静滴，每日一次 D头孢他定0.5g静滴，每日二次
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谢谢 Thank You
抗生素的合理应用
蒋文婷 湖南中医药大学第一附属医院
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内容
• • • • • 合理使用抗生素的概念 抗生素的使用情况 抗菌药物按杀菌活性分类 常用抗生素分类 抗生素的经验用药
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目前临床抗生素使用情况
• 普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗 菌药物，药物资源浪费巨大
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合理使用抗生素的概念
合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用 抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使 用抗生素的基本原则 ； 首先要掌握抗生素的抗菌谱 ； 根据致病菌的敏感度选择抗生素； 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,重 症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的 抗生素 ； 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素； 严格掌握适应症 ；
• 机制：抑制DNA复制合成，繁殖期杀菌药
• 抗菌谱：对各种各样的细菌，包括G-、G+、甚 至衣原体、支原体、结核菌均有作用。 • 临床用途：泌尿系、呼吸、皮肤、胃肠感染 • 禁忌：孕妇、18岁以下禁用。
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6、大环内酯类
• 对各种细菌均有用并偏向于G+菌，其亮点是对 支原体、衣原体有效，过敏少，不需皮试，可 替代PG过敏者。
• 二代： • 抗菌谱：G+、G-均有不太强的作用。 • 常用药：针：头孢替安、头孢呋辛； • 口服：头孢克洛（希刻劳，口服好药 ）、头孢丙烯
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• 三代： • 抗菌谱：G• 常用药：头孢他定、头孢曲松（罗氏芬）、头 孢甲肟、头孢地嗪、头孢哌酮/他唑巴坦、 • 头孢哌酮/舒巴坦（舒普深，进口，劲药） • • • • 四代： 抗菌谱：G-比三代好一些，厌氧菌也有效 头孢吡肟（马斯平，劲药） 头孢匹罗：虽是四代，但国产的效果很不怎么
4.非典型β内酰胺类
• 1、碳青霉烯类 • 属于抗G-方面最顶级的药，对G -、G+厌氧菌 可用于其他β有极强大的作用，并倾向于G 。 • 泰能（亚胺培南/西司他汀，进口） • 美平（美罗培南，进口）
• 2、单环β-内酰胺类抗生素 • 氨曲南 • 内酰胺类抗生素过敏者
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5、喹诺酮类