附件二四川大学华西第二医院特需门诊专家申请表
姓名
职称
专业
从
□长江学者/杰出青年/获国务院特殊津贴/国家突贡专家/国家二级教授；
□担任/曾担任儿科学、妇产科以及相关专业全国学科专委会常务委员及以上职务者（医学会、医师协会系列）；
□担任/曾担任儿科学、妇产科省级学科专委会副主委及以上职务者（医学会、医师协会系列）；
主任签字：
年月日
大科意见：
主任签字：
年月日
备注：学术任职需附相关证明材料。
□临床博士生导师；
特需二
□现任三级学科主任及以上
□担任/曾担任省级以上专业学组副组长及以上职务者；
□担任/曾担任省级以上学科专委会常委及以上职务者；
□临床硕士生导师及以上者；
特需三
□正高级技术职称；
□副高级技术职称并现任三级学科副主任及以上者；
□门诊三级专家及以上者。
纠风办公室意见：
□有□无有效投诉