– 大剂量使用增加患者死亡率
急性脊髓损伤
恶性脑肿瘤，瘤周水肿明显
垂体瘤（皮质功能低下）
五、麻醉方法
颅脑顺应性与颅内压
全凭静脉麻醉（TIVA）
术前神经功能障碍 颅内顺应性降低
吸入全身麻醉（VIMA）
术前神经功能正常 颅内顺应性正常
总
结
70
病例：脑心综合症
脑心综合征：处理原则
原发病（TBI、SAH）救治 保护心脏功能,减轻心脏的负担；对有心肌损
害者应尽量少用甘露醇，可适当选用利尿剂
对症治疗
二、气道与呼吸管理
颅脑创伤
保护气道，预防胃内容物返流误吸；肺内误吸
物的吸引与灌洗
确保充足通气，防治低氧血症和高碳酸血症 重型颅脑创伤（GCS3-8分）应及时行气管插
意氧合水平, 一般< 15 cm H2O
三、液体治疗与监测
血管内外水分布：渗透压
血浆
晶体渗透压(Kpa) 胶体渗透压(Kpa) 总渗透压(Kpa) 724.1 3.1 727.2
组织间液
723.3 0.53 723.8
血浆胶体渗透压在血浆总渗透压中占比例很少（0.5%），但对维
持体液在血管内外分布、维持血管内容量起重要的作用
神经源性肺水肿（NPE）
流行病学 – 颅内出血(包括SAH)：71% – 颅脑创伤(TBI)：1% – 癫痫：2% – 病死率：60%-100% 发病机理：机制不清 – 血流动力学说 – 冲击伤理论 – 肺毛细血管渗透性学说
NPE：治疗
积极治疗脑损伤，改善脑功能，迅速有效降低
颅内压
呼气末正压（PEEP）从3~5cmH2O 开始, 至满
病例：代偿性高血压掩盖血容量不足
平衡液
平衡液 甘露醇
预先容量补充
平衡液
琥珀酰明胶 平衡液
甘露醇
液体种类的选择
晶体液
葡萄糖 0.9% NaCI Ringer`s lactate Albumin Gelatin Dextran HES Voluven
胶体液
血制品
Whole blood
天然胶体
人工胶体
使用颈托
– 助手一，轴线固定脊椎，使 枕骨紧贴背板 – 助手二，下压环状软骨 – 保留颈托或其后半部
Hastings RH & Marks JD. Anesth Analg 73:471-82, 1991.
插管：颈椎移位
置入喉镜前
置入喉镜后
Waltl B, et al. Anaesthesia 2001; 56: 221-6.
管，呼吸支持治疗
颅底骨折禁忌经鼻气管内插管（鼻咽通气
道），下颌骨多发骨折避免经口插管加重损伤
病例：颈椎骨折
约1%-3%闭合性颅脑损伤合
并颈椎骨折（75%发生发生 于C3-C7）
放射学检查包括前后位、
侧位、齿状突的张口位
法制颈椎骨折、脊髓损伤
的进一步加重
颈椎骨折:气管插管
不能除外颈椎骨折时，推荐
过度通气降低颅内压
PaCO2
– pH, 脑血管扩张， CBF – pH, 脑血管收缩， CBF
– PaCO21mmHg， CBF 2-4%
临床应用
短时使用 预防使用
24hr内控制目标
– PaCO2 35 mmHg
适度使用 30-35mmHg 严密监测
– PaCO2 < 30 mmHg*
* SjO2，AVDO2 ，CBF
--- 适度
短时 ---
神经外科： 术后肺部并发症高危人群
高危患者全麻术后20%-30%
存在中度到重度术后肺部并 发症
– 肺不张 – 急性肺损伤/ARDS
Weiser TG, et al. Lancet 2008;372:139–44. Johnson RG, et al. J Am Coll Surg 2007;204:1188–98. Finks JF, et al. N Engl J Med 2011;364:2128–37.. Shander A, et al. Crit Care Med 2011;39:2163–72
神经外科麻醉
临床常见问题与处理
陕西汉中3201医院麻醉科 江婷婷
神经外科20年重要进展
裸眼
显微
微创 神经功能保护
解剖学模式
神经影像学、生理学、药理学发展 麻醉学与神经外科学发展相辅相成
4
麻醉的目标
Akinesia (immobility)
制动/无体动
Amnesia/hypnosis
静脉rtPa溶栓 动脉溶栓或取栓 并发颅内血肿
血管再通后血压管理与神经 蛛网膜下腔出血 SBP 120-160
rtPa-重组组织型纤溶酶原激活剂，它可以激活纤溶酶原从而溶剂热血栓，是溶栓领 域常用药，更多用于导管相关性血栓形成
Flexman A, Donovan A, Gelb AW. Anesthesiology Clinics. 2012; 30:175
PRBC FFP Plasma proteins
✖
液体种类小结

晶体：葡萄糖/林格式液/生理盐水？


葡萄糖：降低渗透压、加重缺血时脑损伤
林格式液：渗透浓度272～275mM 生理盐水：渗透浓度309mM。大量补液时生理盐水 优于林格氏液

胶体：人工胶体?

胶体在维持血浆胶体渗透压方面有优势，但BBB受 损后胶体分子同样能通过血脑屏障
血浆与组织间液的渗透平衡取决于毛细血管壁两侧的静水压、胶
体渗透压、毛细血管通透性
基本原则
• 维护循环血容量稳定
• 多伴有低血容量，但被代偿性高血压掩盖
• 维持血浆渗透压，避免胶体渗透压明显降低
– 钠离子不能通过血脑屏障
• 配合血管活性药物的使用，尽早防治低血压，
维持CPP50-70mmHg以上
– 高血压：Cushing reflex，不必纠正
– 低血压：SBP< 90mmHg，尽早纠正
• 新福林 • 去甲肾上腺素 • 多巴胺
12
颅脑肿瘤/SAH：血压调控
维持/恢复有效循环血量
合理选择血管活性药物
– 新福林、去甲肾、多巴胺 – 尼莫地平、佩尔地平
避免血压剧烈波动
– 可能发生急性脑膨出、脑出血 – 药物控制（SBP<180mmHg）
13
闭塞性脑血管病：血压调控
麻醉前评估侧枝循环血流灌注能力
– 侧枝循环良好，血压维持在术前范围内 – 侧枝循环很差，基础血压上提高20%？
颈动脉内膜剥脱术（CEA）
– 术中动脉夹闭期间：在基础血压上提高20%（新福林）
– 术后使用药物控制(SBP<150mmHg)，避免脑出血、NPPB
术中持续脑功能监测：EEG，SEP，MEP，rScO2,…
急性脑卒中：血压管理
急性脑卒中诊断后尽早监测 病变
血压管理
BP>220/120处理 < 180/105 140-160/90 SBP 120-140
血流动力学
无rtPa溶栓
液体治疗配合血管活性药使
用，维持SBP140-180mmHg， DBP<105mmHg，避免诱导期 SBP<140mmHg 科和介入治疗医师沟通
临床尚无直接、准确监测血容量的方法，需要对 患者进行综合监测及评估，以做出正确的判断
液体治疗的动态指标
每搏输出量变异度
(stroke volume variation，SVV) 收缩压力变异 (systolic pressure variation，SPV) 脉搏压力变异 (pulse pressure variation，PPV)
ISRCTN74459797
10,008 例脑外伤 GCS≤14 多中心RCT研究
– – 对照组 甲强龙组：负荷量2g；维量0.4mg/hr，持续48h
Lancet 2004; 364: 1321 Lancet 2005; 365: 1957
神经外科： 糖皮质激素应用指南
颅脑创伤：
– 不推荐颅脑外伤后常规使用
保护性肺通气策略（LPVS）
低潮气量(6-8ml/kg) 最佳PEEP(PV环)：>5cmH2O 肺复张手法（RM）
避免长时间吸入高浓度氧
– FiO2 40％-60%
28
病例：TBI-肺水肿
气管插管时 口腔粉红色 泡沫样粘液
插管后双肺布满湿罗音 导管内不停流出粉红色 液体，SpO2 85-92%
四、糖皮质激素使用
糖皮质激素
减少液体渗出（血管源性脑水肿）
– 稳定血脑屏障 – 抑制炎症反应
维持细胞结构和功能（细胞毒性脑水肿）
– 稳定神经细胞亚膜的结构 – 维持能量代谢和离子转运
CRASH研究
Corticosteroid Randomisation After Significant Head Injury
液体治疗：监测
无创监测指标
HR NIBP SPO2 尿量 颈静脉充盈度 皮肤色泽和温度 UCG，TEE
有创监测指标
CVP IABP PAWP EDV SVV(FloTrac)
实验室指标




Hb、Hct 血气、电解质 血乳酸 血糖 胃粘膜PH（Phi） 凝血功能
遗忘/催眠
麻醉的全部？ “改善患者的长期转归是麻醉医生始终不渝的使命” ---刘进
神经外科麻醉管理相关问题
呼吸管理 液体治疗
循环管理
维持脑血流 保证脑灌注 降低颅内压
麻醉方法
激素应用