大埔县中医医院

住院期间患者请假外出协议书

患者：床号：电话：

由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的，发生不良后果的，医院将不承担任何的医疗和法律责任。

患者在住院期间要求请假离院的，主管医师或者值班医师应当反复、详细、耐心向患者和家属告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。如果患者和家属已清楚理解医师的建议，但仍然强烈坚持离院，就应该清楚明白请假离院后患者和家属应该承担的法律责任与后果。

鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：

一、患者自请假离开医院时间开始（以请假单时间为准），离院期间医疗服务合同履行自然中止。在患者按时返回医院报到时起，医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的，将一律视为患者已办理自动出院。

二、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向医院或者主管医师报告。

三、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，并保证遵医院医师医嘱和按时服药。

四、患者因离开医院而导致无法享受公费或医保等相关待遇的，由患者及其家属（或监护人）自行承担后果。

五、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属（或监护人)自行承担，与医院和医护人员无关。

六、本协议书自双方签字确认后生效，有效期至患者办理出院时为止。请假方：患者和家属双签名确认：

医院方：主管医师和护士双签名确认：

签订日期年月日医务科制大埔县中医医院住院患者授权委托书

患者姓名性别年龄住院号

委托人（患者本人）联系电话

有效证件号码

受托人性别年龄联系电话

有效证件号码住址

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□

本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，受托人的签字视同本人的签字。

受托人签署各种知情同意书（含请假单）后所产生的一切后果，由患者本人承担，与医院、医护人员无关。本委托书自双方签字确认后生效，有效期至患者本人办理出院时为止。

患者签名（手印）年月日

受托人签名（手印）年月日