索赔类型：□意外门(急)诊/住院□疾病门诊/住院□生育/牙科
□重大疾病□意外残疾□疾病残疾□意外身故□疾病身故□其它
事故说明（请简述出险时间、地点、原因及经过；如涉及疾病，请填写就诊起止日期、简述疾病名称、首诊日期、诊疗经过及首诊医院名称）
发生时间
就诊医院
/事故地点
原因及简要经过
收据原件张数
收据
总金额
意外事故报告指与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，例如：
若为交通意外，须提供交通管理部门出具的交通事故责任认定书原件；驾驶机动车出险，需提供出险车辆行驶证及
被保险人驾驶证（正、副本复印件）。
若为工伤，须提供工伤事故处理报告原件；如无，需由投保单位出具事故证明。
若为纠纷已报案，须提供公安机关处理报告原件。
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考勤证明（原件）
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医药费收据（原件）
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注：必须提供；×无需提供；※如需，请提供。
起始时间
年
月
日
合计
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张
合计
( )
元
结束时间
年
月
日
意外事故是否经有关部门处理？□是（请注明并提供该部门出具的事故报告原件）□否
是否曾向其他保险公司投保?□是(请注明保险公司名称及保险合同编号)□否
反保险欺诈提示：
诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任：
1.（刑事责任）进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。
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被保险人身份证（正反面复印件）
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注：必须提供；×无需提供；※如需，请提供。
若新单投保时未能及时提供银行账号，或已提供的银行账号需做变更，需由客户在申请理赔时一并填写。
凡赔付金额超1万元的案件，需提供身份证（正反面，需在同一面）。
津贴型产品可不要求提供医药费收据原件。费用型产品请务必提供医药费收据和费用清单原件。
资料内容
门急诊医疗
住院医疗
意外医疗
生育
1
团险保险金给付申请表
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2
门急诊病历/检查化验报告
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3
住院病历/出院小结/分娩记录（原件）
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4
医药费收据（原件）
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5
费用清单（（原件）
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生育服务证/结婚证明/产前检查病历（复印件）
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被保险人个人银行账号（复印件）
4.本人清楚明白并同意赔偿款项一经通过银行成功划账至本人账号,即视为本人已收到该笔赔偿款项。
客户备注:
被保险人签名：申请人签名：日期：
投保人公章(当身故、残疾、重疾索赔时需要)授权代表签名：日期：
附：常用理赔申请所需资料请见背面。
附：常用理赔申请所需资料表
下表仅供参考，具体要求可咨询您的保险营销员并以保险合同条款为准。若需您补充提供资料，我公司将进一步与您联系。
资料内容
身故
永久
残疾
意外
重大
疾病
身故
残疾/烧伤
1
团险保险金给付申请表（投保单位盖章）
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2
保险金给付申请人及被保险人身份证（正反面复印件）
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3
身故保险金受益人身份信息确认表
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4
申请人关系证明（若申请人为法定继承人或无指定）
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5
继承权公证
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6
门急诊病历/检查化验报告（原件）
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团体保险金给付申请表
投保单位名称：营销员姓名：联系电话：
保险合同编号：G□□□□□□□□□分支机构：□□□营销员代码：营销服务部/组别：
被保险人姓名：被保险人编号：年龄:岁;性别:□男□女;移动电话:
身份证/护照号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作地点：职业及职务：
出险人姓名：与被保险人关系:□本人□子女□配偶□父母；身份证/护照号码：
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7
住院病历/出院小结（原件）
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8
伤残鉴定报告（原件）
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9
死亡证明（原件）
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10
丧葬证明（原件）
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户籍注销证明（原件）
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任职证明/受雇报告/劳动合同（原件）
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薪资证明（原件）-适用于保险金额为薪资倍数的索赔
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事故报告/责任认定书（原件）
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1.本人已阅读并知晓上述“反保险欺诈提示”条款。
2.本人声明以上陈述与回答全部属实，本人并无隐瞒或遗漏。如有虚假，愿意承担法律责任。
3.本人授权被保险人接受过治疗或住院或具有被保险人健康情况记录的任何内外科医生、医院、诊所、公安、保险公司或任何组织，均可以将该意外之细节、被保险人健康情况、过往的病历、医嘱，以及任何住院、治疗、病历详细资料提供给贵公司及贵公司所委托的合作机构。本人愿意承担由此产生的一切法律后果。此授权书的复印件与正本具同等效力。
2.（行政责任）进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下的拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。
3.（民事责任）故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。
声明及授权:
申请人姓名：与被保险人关系:□本人□子女□配偶□父母□其他；身份证/护照号码：
电子邮箱：移动电话：
通讯地址：邮政编码：
若被保险人个人银行账户为首次告知或需更新，请勾选及完整填写，并提供存折复印件：□首次告知□更新
个人账户户名：银行全称：银行分行支行/分理处；
个人账户帐号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□