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• 检查： • ECG和心脏B超：轻度心脏肥厚。 • 动态血压监测：平均血压145/104mmHg, 夜间血压下降8％。
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• 检查： • 肾脏B超：双肾大小及形态正常，双肾上腺未
检查： 血浆醛固酮（ALD）21ng/dl，血浆肾素活性 （PRA）0.22ng/（ml.h）（直立位）， 血浆醛固酮/血浆肾素活性比值（ARR）接近100。
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• 治疗经过：
• 盐水负荷试验，醛固酮水平仍为16ng/dl • 双肾上腺静脉取血定位、分型诊断： • 经皮质醇浓度校正：
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分析患者此次发病的诱因？ 高血压是诱发此次心衰发作的主要因素。
针对心衰－－硝酸甘油扩管、利尿
针对高血压－－大剂量拜心同、特拉唑 嗪等药物，效果欠佳。谨慎给予美卡素后
血肌酐 升至300mmol/L。
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乏尿路梗阻的证据。
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怀疑肾动脉狭窄（RS）患者的诊治流程
RS有关临床表现
有
无
非创伤检查：超声、CTA、MRA
无RS证据
临床随访、药物治疗
有RS证据
ECT评估双侧肾血流
单侧RS，双侧肾血流差异 肾动脉成形
单侧RS,双侧肾血流无差异 临床随访、药物治疗
类型 肾实质性
临床表现 水肿、夜尿
发病可能性 1％-8％
检查发现
蛋白尿、血尿、 管型、肌酐升 高
肾血管性
突然发生的高血 3％-4％ 压、无脉症或其 他大动脉炎表现、 腹部或背部听到 血管杂音、广泛 动脉粥样硬化灶 或伴吸烟、年轻 人高血压、对多 种降压药联合使 用效果不明显
双肾大小不一、 ACEI/ARB治 疗后肌酐升高、 肾ECT提示肾 动脉狭窄、肾 动脉 CTA/MRA示 狭窄
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• 检查： • 24h尿钾40mmol/L（尿量2400ml），多次血肾 上腺素及去甲肾上腺素正常； • 24h尿VMA正常，过夜尿皮质醇正常。 • 甲状腺功能正常。ACTH正常。
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及异常。
• 肾上腺CT：左肾上腺增粗。 • 双肾ECT：双肾图显像正常。 • 尿常规、尿蛋白定量及微量白蛋白正常。
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• 检查： • 血常规正常；血肌酐90mmol/L， UA340mmol/L, 血钾3.1-4mmol/L， 血钠137-141mmol/L，CO2CP25mmol/L。 • 肝功能正常。
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肾脏B超：未见异常。
双肾ECT：左肾灌注延迟，双侧肾小球 滤过率80ml/min。
双肾动脉造影：左肾开口90％左右狭窄。
置入支架后血压单用拜心同可控制。
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检查：
ECG：陈旧性前侧壁心梗。
心脏B超：LV5.7cm，LA4.0cm，室间隔1.0cm， 室壁运动无明显异常，二尖瓣中度返流，EF50％。
生化检查：血肌酐260umol/L, 尿蛋白（＋）， 血钾5.5mmol/L， 空腹血糖6.0mmol/L，餐后2h血糖8.2mmol/L， HbA1c6.4，余基本正常。
此患者高血压原因分析： （1）原发性高血压合并肾损害，致肾钠
潴留和肾素－血管紧张素系统激活， 血压控制困难； （2）合并糖尿病肾病，形成肾实质性高 血压； （3）合并肾动脉狭窄，形成肾血管性高 血压。
以上哪种可能性最大？如何鉴别?
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病例一：顽固性高血压、肾损害
男性，67岁，因冠心病、陈旧性前壁心梗、心力衰 竭入院。患者2年前发生前侧壁性，保守治疗后好转， 梗死后无明显胸闷、胸痛症状。近1周来，因发生劳力 性呼吸困难伴夜间不能平卧入院。
有糖尿病病史10年，现以诺和灵50R30U/d、文迪雅 4mg/d，血糖控制满意；有高血压病史8年，平时服用 络活喜 5mg/d、科素亚50mg/d治疗，血压控制在 130/85mmHg左右。
缺血性肾病：由于肾脏缺血导致的肾功能损害。常由 双侧肾动脉狭窄造成。
有如下特征者应考虑缺血性肾病可能： （1）青年女性产生顽固性高血压和肾损害； （2）老年患者伴广泛动脉粥样硬化证据而突然发生肾功
能损害； （3）有氮质血症患者反复发生急性肺水肿； （4）高血压患者发展为快速进行性肾功能衰竭，同时缺
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体检；神清，端坐体位，颈静脉无充盈， BP180/110mmHg,HR85/min底可及细 湿性啰音，肝无明显肿大，下肢不肿。
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双侧RS 肾动脉成形
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病例二：高血压、低血钾
• 男性，32岁，因血压升高1年半，经多次治疗效 果较差入院。无明显多尿及外周麻痹病史。无浮 肿、血尿、泡沫尿，无阵发性心悸、无体重减轻。 家族中无高血压病史。
• 体检：BP160/110mmHg，血压对称，无水牛背、 满月脸表现。HR70bpm，无杂音。肝脾肋下未 及，腹部未闻及血管杂音。
肾上腺静脉与外周静脉醛固酮比 值