NT-proBNP的连续检测可更好判断 心衰患者预后
死亡率 (%) n=1322
2000 1500
2500
因HF住院 (%) 26.8 21.1 10.1 6.7
NT-proBNP (pg/mL)
高高
25.6 17.2 13.6 8.6
n=368
1000 500 0
低高
高低
n=180 n=1618
共识声明和指南文献
NT-proBNP国际专家共识（2008年） 欧洲急慢性心力衰竭诊断治疗指南（2008年） ACC/AHA心衰诊断指南（2009年） 急性心力衰竭诊断和治疗指南（2010年中国） ESC急慢性心力衰竭指南（2012年）
NT-proBNP评价急性呼吸困难患者的截定点
肾功能不全，肾小球滤过率<60ml/min时 NT-proBNP1200pg/ml诊断心衰的敏感 病史，体格检查，胸片， NT-proBNP检测 性和特异性分别为85％和88％.
NT-proBNP水平 高于年龄阀值 考虑影响因素：肾功 能不全，ACS，PE， 其他严重疾病 有无CHF病史 >25% 有
NT-proBNP>10000pg/ml
考虑影响因素：肾功 能不全，ACS，PE， 其他严重疾病
不可能是急性CHF， 考虑其他原因，进 行诊断特异性治疗
因子 NT-proBNP升高 间质水肿CXR结果 端坐呼吸 无发热症状 伴利尿剂使用情况 肺啰音检查 年龄>75岁 无感冒症状 分值 4 2 2 2 1 1 1 1
诊断：肾功能衰竭，慢性肾病5期
（不符合标准的动态变化）
《2012年美识》
Ⅰ 肌钙蛋白升高只是一个检验结果，表示可能发生心肌坏死，检验 本身或检验结果并不提示任何病因。 Ⅱ 有助于鉴别缺血诱导的心肌损伤和非特异性心肌损害的一个特性 是，心脏生物标志物的动态变化。肌钙蛋白的升高水平在适当的取样间 隔内相对恒定(如6～9h的基线和12～24h再次抽血检验)，更可能由慢 性疾病导致，如肾衰竭、心力衰竭、心肌炎、淀粉样变性疾病。 Ⅲ NACB建议与基线值相比，3-6h20％的变化提示心肌梗死，升高(一 种肌钙蛋白的升高)或降低(一种肌钙蛋白的降低)。 Ⅳ 患者症状发作时间不明确或检验前ACS可能性低的临床情况，应该 避免依赖单次肌钙蛋白测值诊断，建议以系列检验取代单次测值。
NT-proBNP国际专家共识. 2008:30-39; NT-proBNP评估急性充血性心衰的多中心国际性荟萃分析. Eur Heart Journal，2006:27:330
没有发生HF时NT-proBNP水平上升
急性情况：
急性冠脉综合征； 房性或室性心律失常； 肺栓塞； 合并肺动脉高压的COPD； 肾功能衰竭； 败血症等
ESC 非ST段抬高ACS治疗指南 有创干预的时机
有创手段（起病后72h内）适用于： 〃至少一项高危标准 〃症状复发 Ⅰ A C A
紧急冠脉造影（<2h）推荐用于缺血风险极高者（顽固性心绞痛， 并发心衰，致命性室性心律失常或血流动力学不稳定）
早期冠脉造影（<24h）推荐用于GRACE评分>140或者至少符合 一项主要高危标准的患者
很有可能是CHF， 而且CHF很严重 无 临床状况稳定后，转到 相应的科室治疗
计算干NT-proBNP变化值 是 诊断特异性治疗后， 临床症状改善 >25% PRIDE CHF > 7 是 很可能是CHF，然后 针对性治疗
出院
治疗后无改善，患者危 险性很高
Euro pean Heart Journal，2006,27:330-337
心肌损伤三项
急性冠脉综合征(ACS)
定义
以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或
糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓 形成为病理基础的一组临床综合征。
类型
不稳定型心绞痛(UA)
非ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高的心肌梗死(STEMI)
心电图(ECG)表现
注意
ST段抬高是STEMI中具有 标志性的特征，但也可以在 其它疾病中观察到(例如急性 心包炎和左心室室壁瘤)。
Ⅰ
Ⅰ
具有有创干预适应症的高危患者标准
主要高危标准
〃相关的肌钙蛋白升 高或下降 〃ST-T波动态改变 （有无症状）
次要高危标准
〃糖尿病 〃肾功能不全（eGFR<60mL/min/1.73m2） 〃左室功能不全（射血分数<40%） 〃早期梗死后心绞痛 〃近期PCI 〃曾行CABG 〃GRACE评分中高危
有助于预测以后发生心力衰竭或死亡的风险：
建议对ACS患者在就诊时应检测NT-proBNP，作为患者预后判断和 治疗决策的依据，并建议在24-72小时后和3个月后复查NT-proBNP。 ACS患者NT-proBNP＞2150pg/ml属高危患者； AMI病人NT-proBNP＜1115pg/ml预示左室功能恢复可能性大；
0
低低
4 Months
Masson et al, J Am Coll Cardiol, 2008; 52:997
Northstar研究（2005-2010）
比较分析表明，临床管理 +NT-proBNP监测组中部分 患者在NT-proBNP升高30% 后，出现更多的住院次数、 更长的住院天数、较差的心 功能分级和较低的生活质量
ACS患者心电图的变化
心肌肌钙蛋白
肌 钙 蛋 白 复 合 物 TnC TnI 检测心肌损伤的首选生物标志物 TnT
高度敏感性和几 乎百分百的心肌 组织特异性
全球心肌梗死的统一定义
欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心 脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)联合颁布的全球心肌 梗死的统一定义：
阴性作为排 除AMI的依据
肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)
CK-MM：骨骼肌、心肌
心脏及炎症标志物 临床应用
NT-proBNP
(N端脑钠肽前体)
心力衰竭的典型症状
呼吸困难是最常表现 出的症状，但不是急性心 力衰竭特有的。
BNP（脑钠肽） NT-proBNP (N端脑钠肽前体)
心肌细胞所受容量负荷和压力负荷
诊断心力衰竭的首选指标
BNP与NT-proBNP的比较
特征
生物活性 激素原片段
通过检测心脏生物标志物（尤其是肌钙蛋白）含量的上升或下降，检测值至少一 次在第99百分位以上，并至少出现下列情况之一，即可诊断为心肌梗死： −出现局部缺血的症状； −局部缺血引起的心电图的变化：ST-T段的改变或新的LBBB或新的Q波的形成； −新出现的心肌存活量的下降或局部室壁活动异常的影像学证据； −血管造影或尸检发现冠脉内血栓；
600 500 hs-cTnI（ng/L） 400 300 300 200 200 100 0 发病 3h 6h 12h 24h 48h 25 220 200 480
诊断：非ST段抬高型心梗
（标准：肌钙蛋白升高，动态变化，临床表现）
40 35 hs-cTnI()ng/L 30 25 20
15
10 5 0 发病 3h 6h 12h 24h 48h
肌红蛋白（Myo）
主要生理功能
肌肉组织中储存氧，在肌肉运动需要能
量时是供养给能的生成系统。心肌轻度受损
即从心肌细胞直接进入血液循环。 分子量小、快速 进入血液、1~2h 后就开始升高， 4~6小时即达高 峰，1天左右降 至正常 肾功能障碍、骨 骼肌损伤、外伤 或其它疾病时均 会升高 观察AMI早 期溶栓，血 管是否再 通，预测再 梗死
＜75
＞75
＞125
＞450
很可能有左心 功能不全
Hildebrandt P, Collinson PO. Am J Cardiol .2008; 101 25A-28A. NT-proBNP临床应用中国专家共识，2011；
NPS与ACS
NT-proBNP与冠心病
NT-proBNP是稳定性和不稳定性冠心病患者重要的独立预测因子，
B型利钠肽：心功能评估最重要的生物学标志物
所有的心血管疾病最终都以心功能的损害作为终点事件，评估心功 能是评估心血管基础状态及心血管事件风险的不可或缺的组成部分。
NT-proBNP对于无症状的心功能不全患者具有很高的鉴别价值 年龄 （岁） ＜75 ＞75
NT-proBNP （pg/ml）
＜125 ＜450 无心功能不全
Baggish A L, et al. Am J Cardiol 2008, 101:43A-48A； NT-proBNP中国专家共识（2011）；
主诉为呼吸困难的患者 病史，体格检查，CXR检查，EKG，NT-proBNP检测，计算PRIDE CHF 打分值
NT-proBNP<300pg/ml
NT-proBNP水平低于 年龄阀值，和（或） PRIDE CHF<7
慢性情况：
老年人（>75岁）； 房性心律失常； 左心室肥厚； CKD等；
“假阳性”一词容易使 人误解，此外即使没有HF， NT-proBNP水平上升也与 各种疾病的不良预后相关 比如：PE患者NTproBNP（发病后24小时） 持续性升高 （>7500pg/ml）或治疗 后降低<50%提示右室功能 不全与预后不良
急性不稳定性心衰治疗
NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标
1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0
Bettencourt et al, Circulation, 2004; 110:2168
累计不住院生存（%）
降低 > 30% 改变 < 30% 升高 > 30% 100 时间 (天数) 200
心内科医生
急性呼吸困难患者 心衰患者
内科医生